常務理事 事務長 滅 失 健康保険被保険者証 係 台帳照合 再交付申請書 き 損 記号 番号 被保険者の氏名 生年月日 昭 ・ 平 氏 名 （氏） 再 交 付 の 対 象 と な る 方 申 請 事 由 被 保 険 者 記 入 欄 生年月日 昭 ・ 平 昭 ・ 平 昭 ・ 平 昭 ・ 平 昭 ・ 平 （名） （氏） （名） （氏） （名） （氏） （名） （氏） 年 （名） 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 月 性別 日 性別 続柄 日 日 日 日 日 男 ･ 女 男 ･ 女 男 ･ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 男 ・ 女 資格取得年月日 年 昭 ・ 平 月 再交付の原因 日 備考 滅失 ・ き損 滅失 ・ き損 滅失 ・ き損 滅失 ・ き損 滅失 ・ き損 （滅失またはき損したときの状況を詳しく記入してください。） （警察届出： 年 月 日） （記入日： 年 月 日） 月 日） 上記のとおり、健康保険被保険者証を滅失・き損したので再交付を申請します。 また、滅失した健康保険被保険者証を発見した時は、ただちに返納します。 被保険者 住 所 〒 ― 氏 名 電 話 ㊞ （ ） 上記のとおり、被保険者からの健康保険被保険者証再交付申請について、事実に相違ないことを証明します。 事 業 主 記 入 欄 （証明日： 事業主 住 所 〒 氏 名 電 話 年 ― ㊞ （ ） 〔注意事項〕 ・ 再交付には、再交付手数料として被保険者証１枚につき1,000円を徴収いたします。 ・ 再交付後に、なくした被保険者証が見つかった場合は見つかった被保険者証を 返却してください。（その場合でも再交付手数料の返金はいたしません） 受付日付印 〔この申請書に添付して提出する書類〕 1 再交付の原因が滅失の場合は、「健康保険被保険者証滅失届」および 滅失事由を明らかにする証明書（盗難、遺失、紛失証明書など）を添えて申請してください。 2 再交付手数料の払い込みを証明するものを添えて申請してください。 3 再交付の原因がき損の場合は、き損した健康保険被保険者証を添えて申請してください。 4 任意継続被保険者の方は、本人確認のため「運転免許証の写し」「パスポートの写し」 「住民票の写し」のいずれかを添えて申請してください。 〔申請手順〕 1 健康保険組合の口座をお電話にて確認してください。（03-5291-2611 平日9:00～17:20） 2 再交付手数料を健康保険組合の口座へ振込をしてください。（振込手数料は申請者負担） 3 事業主に提出してください。（任意継続被保険者の方は健康保険組合に提出してください） ●健康保険組合窓口に直接申請（申請書の提出、再交付保険料納付）するとき ・本人確認のための身分証明書を提示してください。 ・代理人申請の場合は、代理人の確認書類、本人と代理人の関係がわかる書類を提示してください。 東京女子医科大学健康保険組合
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