給油カード再発行届・入替届フェリー・ロード協同組合　行 ① 申請年月日平成　年　月　日カードＮＯ車両番号再発行･入替前の ② カード番号及び車両番号 ③ 入替後車両番号 □磁気不良　□油種変更　〔　→　〕　④ 再発行理由 □カード破損　□その他　〔　〕住所組合員名㊞ＴＥＬＦＡＸ組合員番号担当者名〈組合処理欄〉営業担当事務局受付印発行会社送信日／／再発行日／組合員発送日カード返却日／メモ欄／ 15-01 給油カード再発行届・入替届フェリー・ロード協同組合　行記例平成　年　月　日 1 24 4 ① 申請年月日カードＮＯ再発行･入替前の ② カード番号及び車両番号 ③ 入車両番号札幌500あ5555 3-30-0872-1111-9999 入替後車両番号 ■磁気不良　□油種変更　〔　→　〕 ④ 再発行理由 □カード破損　□その他　〔　〕住所札幌市中央区南1条東1丁目3番地組合員名株式会社○○運輸ＴＥＬ 011-123-4567 ＦＡＸ 011-123-4569 組合員番号 999999 担当者名山田太郎運株輸〇式之〇会印㊞社〈組合処理欄〉営業担当事務局受付印発行会社送信日／／再発行日／組合員発送日カード返却日／メモ欄／ 15-01 給油カード再発行届・入替届フェリー・ロード協同組合　行記例平成　年　月　日 1 24 4 ① 申請年月日カードＮＯ再発行･入替前の ② カード番号及び車両番号 ③ 入車両番号札幌500あ5555 3-30-0872-1111-9999 入替後車両番号 □磁気不良　■油種変更　〔　ガソリン・洗車　→　軽油・洗車　〕 ④ 再発行理由 □カード破損　□その他　〔　〕住所札幌市中央区南1条東1丁目3番地組合員名株式会社○○運輸ＴＥＬ 011-123-4567 ＦＡＸ 011-123-4569 組合員番号 999999 担当者名山田太郎運株輸〇式之〇会印㊞社〈組合処理欄〉営業担当事務局受付印発行会社送信日／／再発行日／組合員発送日カード返却日／メモ欄／ 15-01 給油カード再発行届・入替届フェリー・ロード協同組合　行記例平成　年　月　日 1 24 4 ① 申請年月日カードＮＯ再発行･入替前の ② カード番号及び車両番号 ③ 入車両番号札幌500あ5555 3-30-0872-1111-9999 入替後車両番号札幌500い5555 □磁気不良　□油種変更　〔　→　〕　④ 再発行理由 □カード破損　□その他　〔　〕住所札幌市中央区南1条東1丁目3番地組合員名株式会社○○運輸ＴＥＬ 011-123-4567 ＦＡＸ 011-123-4569 組合員番号 999999 担当者名山田太郎運株輸〇式之〇会印㊞社〈組合処理欄〉営業担当事務局受付印発行会社送信日／／再発行日／組合員発送日カード返却日／メモ欄／ 15-01