平成28年度福津市職員採用試験受験申込書

平成　年　月撮影
タテ4㎝×ヨコ3㎝
平成28年度福津市職員採用試験受験申込書
◆裏面の申込書記入要領をよく読んで、必ず自筆で記入してください。
※受験番号
試験区分
いずれかに○
１.
２.
３.
４.
５.
６.
７.
男
・
氏
名
書
類
送
付
先
行政事務　Ａ
行政事務　Ｂ（自己アピール採用）
行政事務　Ｃ（障がい者枠）
行政事務　Ｄ（保育士・幼稚園教諭資格保持者）
行政事務　Ｅ（社会福祉士資格保持者）
保健師
建築士
生年月日
ふり
がな
顔の大きさ
はこの程度
昭和
平成
昼間連絡が取れる電話番号
1.６か月以内に撮影のもの
2.無帽、無背景、正面向きのもの
3.本人と確認ができるもの
年
月
日
女
〒
－
志
望
動
機
この欄は、３.行政事務Ｃ（障がい者枠）を受験される人のみ記載してください。
障
交
手
害
付
帳
の
年
等
月
級番
年　月　日　号
級
日
この欄は、４.行政事務Ｄ（保育士・幼稚園教諭資格保持者）及び６.保健師を受験される人のみ記載してください。
資　格
資　格　取　得　（　見　込　み　）　年　月
保育士
保健師
年　月　保育士及び幼稚園教諭　・　保健師
幼稚園教諭
年　月　年　月　この欄は、５.行政事務Ｅ（社会福祉士資格保持者）及び７．建築士を受験される人のみ記載してください。
資　格
資　格　取　得　年　月
社会福祉士　・　一級建築士　・　二級建築士
年
月
私は、次に掲げる各号のいずれかに該当しています。
（１）日本国籍を有する人
（２）出入国管理及び難民認定法（昭和26年政令第319号）に定められている永住者
（３）日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法（平成3年法律
第71号）に定められている特別永住者
私は、次に掲げる各号のいずれにも該当しておりません。
（１）成年被後見人又は被保佐人
（２）禁固以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの人
（３）福津市において懲戒免職の処分を受け、その処分の日から２年を経過しない人
（４）日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを
主張する政党その他の団体を結成し、またはこれに加入した人
私は福津市職員採用試験の受験の申し込みをします。
また、この申込書の全ての記載事実に相違ありません。
※受付日付印
平成　年　月　日
申込者氏名（自筆）
㊞　◆行政事務Ｂ（自己アピール採用）の受験申込者は、併せて『自己アピールシート』を提出してください。
◆裏面のアンケートにもご協力ください。
申　込　書　記　入　要　領
１．※印欄を除き、該当する欄はもれなく記入してください。
２．記入は、すべて青または黒のボールペンを用い、数字は算用数字で書いてください。
３．住所は、通称を用いず、住民票に記載されているとおりの住所を記入してください。
４．記載事項に不正があると、職員として採用される資格を失うことがあります。
５．提出された申込書は返却しません。
６．記入もれや記載事項に不備がある場合は、受付けられませんので、書き終わったらもう一度ご
確認ください。
※ 福津市公式ホームページからこの「受験申込書」を印刷する場合は、無地のＡ４サイズ白色
紙に黒インクで両面印刷をしてください。
【アンケート】
このアンケートは、今後の募集活動の参考にするためのものです。回答内容は、合否には一切関
係ありませんので、ご協力をお願いします。
該当する番号に○をつけてください。
Q１　この試験が行われることを何で知りましたか。（複数回答可）
1.広報ふくつ　2.福津市公式ホームページ　3.パンフレット　4.家族・友人・知人　5.学校
6.就職情報サイト（サイト名：　）　7.その他（　）
Q2　この試験案内・申込書をどこで入手しましたか。
1.福津市公式ホームページからダウンロード　2.福津市役所総合案内　3.津屋崎行政センター
4.総務課　5.郵便で請求　6.その他（　）　ご協力ありがとうございました。

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