平成27年度 太宰府市職員採用試験申込書 ※受験番号 （一般事務Ｂ・土木技師・保育士） 申込受付期間：７月31日（金）∼８月14日（金） フリガナ 氏 名 ※教養□ PR□ 専門□ 性別 試験区分 □男 写真 □ 一般事務Ｂ □女 ・6ヶ月以内 □ 土木技師 生年月日等 昭和・平成 年 月 日生 （平成28年4月1日現在で満 歳） □ 保育士 ・正面、無帽、無背景 （縦40ﾐﾘ×横30ﾐﾘ） 現住所（アパート名、室番号等まで記入すること） 〒 − 電話番号 携帯電話番号 合格の通知先（現住所と異なる場合のみ記入） 〒 − 電話番号 最終学歴 □大学院 □大学 □短大･高専 □卒業(修了) □卒業(修了)見込 □高校 □その他（ ） □その他（ ） 私は太宰府市職員採用試験の受験を申し込みます。 なお、私は受験案内記載の受験資格を全て満たしており、地方公務員法第16条に 規定する欠格条項のいずれにも該当しておりません。 〔地方公務員法第16条（抄）〕 ・成年被後見人又は被保佐人（民法改正の経過措置としての準禁治産者を含む） ・禁錮以上の刑に処せられ、 その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの人 ・太宰府市職員として懲戒免職の処分を受け、 その処分の日から2年を経過しない人 ・日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する 政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した人 以上、 この申込書のすべての記載事項に相違ありません。 平成27年 月 日 申込者氏名（自筆） 試験当日、車椅子等をご利用される方はご記入ください。□車椅子 □その他( ※記入上の注意 1 太わくの中を黒色のボールペン等で記入してください。 2 該当する□にレ印を記入してください。 3 数字は算用数字で記入してください。 )
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