使用承認申請書 06.3.30 9:51 AM ページ 1 ※受付年月日 年 月 日 ※受付番号 第 号 ※承認番号 第 号 福島県産業交流館使用承認申請書 使 用 日 程 表 年 月 日 (財)福島県産業振興センター理事長 〒 申請者 住所又は所在地 区 分 氏名又は名称 及び代表者の氏名 次のとおり産業交流館を使用したいので申請します。 催 し の 名 称 使 用 の 目 的 （催しの内容） 使 用 す る 施 設 名 使 用 期 間 使 用 す る 施 設 及 び 使 用 期 間 入場料徴収の有無 入 場 予 定 者 数 入 場 者 の 制 限 附 属 設 備 の 別 有 ・ 無 設営 年 月 日 （ ） 時から 年 月 日 （ ） 時まで 開催 年 月 日 （ ） 時から 年 月 日 （ ） 時まで 撤去 年 月 日 （ ） 時から 年 月 日 （ ） 時まで 設営 年 月 日 （ ） 時から 年 月 日 （ ） 時まで 開催 年 月 日 （ ） 時から 年 月 日 （ ） 時まで 撤去 年 月 日 （ ） 時から 年 月 日 （ ） 時まで 設営 年 月 日 （ ） 時から 年 月 日 （ ） 時まで 開催 年 月 日 （ ） 時から 年 月 日 （ ） 時まで 撤去 年 月 日 （ ） 時から 年 月 日 （ ） 時まで （入場料の最高額） 円 （延べ入場者数）約 人 （１日最大入場者数）約 人 （入場者の主な参集範囲） 郡山市内・福島県内・近隣県・東北地方・東日本・全国 有（招待）・ 無（一般公開） 使用の有無 附 属 設 備 を 使 用 す る 施 設 名 冷 房 設 備 有 ・ 無 暖 房 設 備 有 ・ 無 電 気 設 備 有 ・ 無 b多目的展示ホール bコンベンションホール b屋外展示場 水 道 設 備 有 ・ 無 b多目的展示ホール b屋外展示場 その他の附属設備 有 ・ 無 臨時電話回線の使用 有 ・ 無 事前公表の可否 使 用 責 任 者 多 目 的 展 示 ホ ー ル 全面 A B C コ ン ベ ン シホ ョー ンル 全面 A B マルチパーパス ルーム１ マルチパーパス ルーム２ 控 室 １ 控 室 ２ 控 室 ３ 中 会 議 室 全面 小 会 議 室 １ A B ２ ３ 研 修 室 bマイク （ ） 本 b机（ ） 台 bイス （ ） 脚 特 別 室 bビデオプロジェクター bホワイトボード b講演台 特別会議室 プレゼンテーション ルーム （公表内容） （公表可能時期） 1年前・6か月前・2か月前・1か月前・その他（ ） 所 属 名 役職・氏名 電 話 番 号 （ ） − fax番号（ ） − 備 １ ※印の欄は、記入しないでください。 ２ 屋外展示場又は駐車場広場を使用する場合は、「使用する施設名」欄に使用面積を記入してください。 考 ３ 「冷房設備」又は「暖房設備」を使用する場合は、「附属設備を使用する施設名」欄に使用する施設名を記入してください。 月 日 （ ） 月 日 （ ） 月 日 （ ） 月 日 （ ） 月 日 （ ） 午 午 夜 超 午 午 夜 超 午 午 夜 超 午 午 夜 超 午 午 夜 超 午 午 夜 超 前 後 間 過 前 後 間 過 前 後 間 過 前 後 間 過 前 後 間 過 前 後 間 過 施 設 （電話番号） 月 日 （ ） 屋外展示場 （ ß） 駐車場広場 （ ß） 記入例 06.3.30 9:49 AM ページ 1 U 記 入 施設使用料、備品使用料などの料金は、申請 者に請求することになります。請求先を分ける 必要がある場合は、 その旨明記してください。 催しの内容を具体的 に記入してください。 （例）○○の即売会 △△に関するシン ポジウム □□記念大会 ××の消費拡大の ために行うイベント 例 V この欄は、記入しないでください。 郵便番号を記入してください。 ※受付年月日 年 月 日 ※受付番号 第 号 ※承認番号 第 号 福島県産業交流館使用承認申請書 年 月 日 (財)福島県産業振興センター理事長 〒 申請者 住所又は所在地 氏名又は名称 及び代表者の氏名 次のとおり産業交流館を使用したいので申請します。 （電話番号） 催 し の 名 称 氏名にはふりがな をふってください。 使用する施設の使 用期間が異なる場 合は、記入例のよう に、分けて記入して ください。 欄が不足するときに は、申 請 書 用 紙を 複写して、使用して ください。 使 用 の 目 的 （催しの内容） 使 用 す る 施 設 名 屋外展示場・駐車 場広場を展示など で使用する場合は、 使用面積も記入し てください。 多目的展示ホール、 コンベンションホー ルにおいて冷房設 備または暖房設備 を使用する場合は、 使用する施設名を 記入してください。 電気設備・水道設 備を使用する場合 は、使 用 する施 設 名の番号を○で囲 んでください。 使 用 期 間 使 用 す る 施 設 及 び 使 用 期 間 入場料徴収の有無 入 場 予 定 者 数 入 場 者 の 制 限 附 属 設 備 の 別 有 ・ 無 設営 年 月 日 （ ） 時から 年 月 日 （ ） 時まで 開催 年 月 日 （ ） 時から 年 月 日 （ ） 時まで 撤去 年 月 日 （ ） 時から 年 月 日 （ ） 時まで 設営 年 月 日 （ ） 時から 年 月 日 （ ） 時まで 開催 年 月 日 （ ） 時から 年 月 日 （ ） 時まで 撤去 年 月 日 （ ） 時から 年 月 日 （ ） 時まで 設営 年 月 日 （ ） 時から 年 月 日 （ ） 時まで 開催 年 月 日 （ ） 時から 年 月 日 （ ） 時まで 撤去 年 月 日 （ ） 時から 年 月 日 （ ） 時まで （入場料の最高額） 円 （延べ入場者数）約 人 （１日最大入場者数）約 人 （入場者の主な参集範囲） 郡山市内・福島県内・近隣県・東北地方・東日本・全国 有（招待）・ 無（一般公開） 使用の有無 附 属 設 備 を 使 用 す る 施 設 名 冷 房 設 備 有 ・ 無 暖 房 設 備 有 ・ 無 電 気 設 備 有 ・ 無 b多目的展示ホール bコンベンションホール b屋外展示場 水 道 設 備 有 ・ 無 b多目的展示ホール b屋外展示場 その他の附属設備 有 ・ 無 臨時電話回線の使用 有 ・ 無 事前公表の可否 使 用 責 任 者 中会議室（全面）以上の 規模の利用の場合のみ 記入してください。 複数の施設を使用 する場合、 ２日以上 にわたって使用す る場合は、使用日程 表に詳しく記入して ください。 bマイク（ ）本 b机（ ）台 bイス（ ）脚 貸出備品を使用す る場 合は、 「有」を ○で囲んで数量を 記入してください。 bビデオプロジェクター bホワイトボード b講演台 （公表内容） （公表可能時期） 1年前・6か月前・2か月前・1か月前・その他（ ） 所 属 名 役職・氏名 電 話 番 号 （ ） − 臨時の電話回線を使用 する場合は、 「有」を○で 囲んでください。 fax番号（ ） − 申請者と団体名が異な る場合は、団体名も記入 してください。 当館で発 行 するイ ベントカレンダーなど へ掲載する内容に 条件がある場合は、 条件を記入してくだ さい。 記入例 06.3.30 9:49 AM ページ 2 U 午前 午後 夜間 9：00∼13：00 13：00∼17：00 17：00∼21：00 超過 0：00∼ 9：00 21：00∼24：00 記 入 例 V 欄が不足するときには、用紙を複 写して使用してください。 超過時間の使用単位は１時間 となっております。 「超過」欄には、設営・準備及 び撤去・整理のために使用す る時間数の合計を記入してく ださい。 使 用 日 程 表 区 分 記号の表記法 内 容 催しの開催 設営・準備 撤去・整理 保管のみ 記号 ○ △ × ひとつの区分内に催しの開催 とともに設営・準備または撤去・ 整理がある場合は、開催として 「○」 を記入してください。 月 日（ ） 月 日（ ） 月 全面 A B C コ ン ベ ン シホ ョー ンル 全面 A B マルチパーパス ルーム１ マルチパーパス ルーム２ 控 室 １ 控 室 ２ 控 室 ３ 中 会 議 全面 室 B 小 １ 会 議 ２ 室 ３ A 研 修 室 特 別 室 特別会議室 プレゼンテーション ルーム 屋外展示場 （ ß） 駐車場広場 （ ß） 屋外展示場と駐車場広場の使用 単位は１ßとなっております。 （ ）欄に使用面積を記入して ください。 月 日（ ） 午 午 夜 超 午 午 夜 超 午 午 夜 超 午 午 夜 超 午 前 後 間 過 前 後 間 過 前 後 間 過 前 後 間 過 前 施 設 多 目 的 展 示 ホ ー ル 月 日（ ） （例） 小会議室の２と３を合わせて 使用するときは、 ｝ でくくって 記入してください。
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