湘南港一時使用届

第 41 号様式(第 35 条様式)
湘南港管理部長
ハーバーマスター
管理課長
課
員
主
任
湘 南 港 一 時 使 用 届
平成
年
月
日
湘南港指定管理者
株式会社湘南なぎさパーク
代表取締役社長
殿
住
所
氏
名
印
電話番号
法人その他の団体にあっては、所在地、名称並びに
代表者の氏名を記入し押印してください。
私は次のとおり湘南港管理施設を使用したいので届け出ます。なお、使用にあたりましては、下記誓約事項を
遵守いたします。
1 場
所
2 日
時
平成
年
月
日
時から
時まで
(予備日)
平成
年
月
日
時から
時まで
3 目
的
4 人
数
5 責任者
6 備
約
人
(連絡先)
考
<誓約事項>
○ 騒音の発生や、施設の損傷、ゴミの放置等近隣住民やヨット利用者等に迷惑をかける行為は行いません。
○ 使用中は事故などないよう十分注意し、万一事故等が発生した場合は、当方の責任で対応します。
○ 使用にあたっては係員の指示に従い、使用後は発生ゴミの持ち帰り等現状に回復します。
○ 護岸や擁壁の落書きを背景に撮影を行うなど、不法行為を助長するような行為は行いません。
○ 撮影を行う場合は船名等個人情報の取り扱いに十分注意します。
※ この届けが受理されてもその場所を占有することはできません。他の利用者の方々と譲り合って
ご利用ください。
使用する場所の位置図、使用にあたっての参考資料を添付してください。
責任者の連絡先は、常時連絡の取れる携帯電話の番号を記載願います。