別記第１号様式
（第７条関係）
講堂等使用許可申請書（新規・変更）
平成
年
月
日
新潟県立近代美術館長 様
申請者
郵便番号
住所
氏名
（TEL
）
次のとおり講堂等を使用したいので、新潟県立近代美術館規則第７条の規定
により申請します。
行事の
名
称
行事の
内
容
使 用 施 設
使
用
期
間
使
堂
年
年
月
月
日
日
時から
時まで(
日間)
ギャラリ ー
年
年
月
月
日
日
時から
時まで(
日間)
講
年
年
月
月
日
日
時から
時まで(
日間)
講
座
室
備え付け以外の
設備、物品等特
別の設備使用の
有無
入場制限の有無
有
用
料
＊
円
＊
円
＊
円
＊ 計
円
（名称、数量、使用方法を記載すること）
無
有
無
責任者氏名及び電話番号
入場料の有無
有（
円）
無