太枠の中のみを、楷書でご記入ください。 上下水道使用異動届（連合・共用栓用） 記 入 例 （あて先）山形市上下水道事業管理者 受付日 年 月 日 受付者 処理日 年 月 日 入力処理 （電・窓・郵・ＦＡＸ・訪宅・S.C.・調査・その他） 給 水 装 置 番 号 検 針 順 路 番 号 メーター口径 メーター番号 下記のように異動がありましたので届けます。 届出者氏名 水 道 の 山形市 使用場所 電話 ６４５−１１７７ 水 道 太 郎 南石関２７番地 アパートの住所、アパート名 アパートの住所、ア をご記入ください。 パート名をご記入 管理人 備考 上下水コーポ 下水利用 有・無 月検針分より 電話６４５−１１７７ 自・勤 フリガナ 使用者 氏 名 アパート名 上下水コーポ管理組合 フリガナ スイドウタロウ 親メーターの使用者名をご記入ください。 （ 親メーターの料金支払者名をご記入のうえ 押印してください。 アパートの世帯数が変更になった場合 は、変更前の世帯数と変更後の世帯数を ご記入ください。 ） 世帯数 氏 名 氏 名 印 水 道 太 郎 現在 異動後 ２０ 世帯 山 形 請求先 住 所 都・府 道・県 山 形 市・区 郡 区・町 大字 村 旅 篭 字 町 方書 所有者 住 所 山形市旅篭町二丁目３番２５号 フリガナ スイドウタロウ 氏 名 水 道 太 郎 親メーターの料金請求先を ご記入ください。 （ ２ 丁目 ） 番地 ３ 番 ２５ 号 給水条例第２２条による別表第３備考１号の適用変更（脱退） 世帯 □ 60 使用者変更（現年度調定引継無）□使用者 □納義者 61 名義人変更（ 〃 有）□使用者 □納義者 62 納義者変更 □納義者 □口座 電話６４５−１１７７ 63 使用者その他 □世帯数 □ 異動事由に○をつけてください。 （例は、新たに入居した方と退去した方どちらもいる場合です） 給水条例第６条による使用者・管理人の変更 給水条例第２２条による別表第３備考１号の適用変更（加入） 29 給装データ変更 電話６４５−１１７７ 自・勤 アパートの所有者の方の住所、氏名、電 （ ） 話番号をご記入ください。 異動事由（必要な項目に○印を付ける） １８ 個人法人オンラインデータ更新（ 新使用者料金調定 今回 年 月 日 年 月 日 （ − − 即時精算調定 − ）前回 氏名 （ − ） − − 納付書発行 検針データ非調定処理 （ − − − ） 年 月 日∼ 年度 氏名 ） 月期 年 月 日∼ 年 月 日 定例 精算 年 月 日 （№ ） 上 下 水 道 使 用 者 異 動 届 （世帯数登録変更用） 記 入 例 水道の設置場所 山形市 南石関２７番地 親メーターの設置場所及びアパート の名称等をご記入ください。 ※太線枠内について記入をお願いします。 給 水 装 置 番 号 アパートの名称 検針順路番号 棟番号 上下水コーポ № 部 屋 番 号 氏 名 異動年月日 1 2 3 4 １０２ １０５ ２０１ 水 道 次 郎 水 道 三 郎 ３月 １５ 日 水 道 松 子 加 入 ・ 脱 退 11 6 年 月 日 年 月 日 年 18 月 日 加 入 ・ 脱 退 年 月 日 年 19 加 入 ・ 脱 退 月 日 年 月 日 年 加 入 ・ 脱 退 加 入 ・ 脱 退 月 日 17 月 日 10 年 加 入 ・ 脱 退 加 入 ・ 脱 退 月 日 16 年 9 年 加 入 ・ 脱 退 加 入 ・ 脱 退 月 日 15 年 8 年 加 入 ・ 脱 退 加 入 ・ 脱 退 月 日 14 月 日 7 年 加 入 ・ 脱 退 加 入 ・ 脱 退 日 13 年 異動する水道使用者の部屋番号、 氏名、異動年月日、加入･脱退の別 月 日 をご記入ください。 月 加 入 ・ 脱 退 加 入 ・ 脱 退 年 12 加 入 ・ 脱 退 加入・脱退（該当に○印） 加 入 ・ 脱 退 加 入 ・ 脱 退 異動年月日 加 入 ・ 脱 退 ３ 月 ２０ 日 5 氏 名 ２１ 年 ２１ 年 部 屋 番 号 ２１ 年 ３ 月 １８ 日 ３０３ № ２１ 年 ３ 月 ５ 日 水 道 花 子 加入・脱退（該当に○印） 月 日 年 加 入 ・ 脱 退 20 月 日
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