解答 および 解説 #6jpをねらって留置、もしくはLMTからLCXをまたいで留置か LMTからの留置を考慮する場合 現時点でのメインストリームにある各DESを使い分ける決定的なポイント は指摘しづらいと考えてよいでしょう 1： 留置 2: LMT部に後拡張をかけて密着させる (POT: Proximal Optimization Technique) 3: 最もdistalのストラットにワイヤーを通して LCXのストラットを開ける 4: KBTで仕上げる #5にも病変がある場合にはacceptableなstrategyではあるが、 LCXが側枝となってしまうriskがあります。 現時点でのステント治療の問題点でもあり 本症例の様な病変では 可能なら#6jpをねらって留置したいところです。 この場合には、選択するステントにより注意事項があります。 以降のスライドでは、注意すべき点である ステントのマウント位置およびステント構造について解説していきます。 位置決め ステントのマウント状態を意識する 位置決めの際に#6jpにステント端を持ってくるようにするわけですが、 図に示したようにマーカーとステント位置関係がステントにより異なります。 Xienceは on the marker その他はmarker の内々でステントが乗っています。 従って、 ・Xience選択した場合、起始部にproximal markerの中央を合わせる形 ・その他のステントの場合にはmarkerを起始部から出して markerの内側（＝ステント端）が起始部に合う形 で位置合わせを行うことになります。 各ステントのTip Ａ Ｂ 0.46mm 0.52mm 6.8mm 6.5mm Ｃ Ｄ 0.44mm 0.42mm 8.6mm 7.6mm ＊Φ3.0mm実測値 Internal test その他のステントはmarkerを起始部から 出す形での位置合わせ Xienceは起始部にmarker中央を合わせる ステント構造 Synergyステントはプロキシマルエンドのみ4 リンクデザインになっている Resoluteステントは両端でストラットがやや不均一な構造になっている SynergyおよびResoluteでは、近位端でストラットを 大きく開けることが制限されます。 この両ステントでは 分岐病変に近位端を合わせることは避けるべきです。 #5側にスリップしてステント留置してしまった場合、 Bail outが困難に！？ Synergy ステント構造 近位端のみ4リンクデザイン（Bodyは２リンク） プロキシマルエンドの4リ ンクデザイン採用 ミッド-ディスタル部分は2リンクデザイン Resolute Integrity ステント構造 ステント両端から4列目のストラットまで、ピッチアングル（巻の角度） にあわせて長さを変えています。 PITCH ANGLE まとめ 以上をまとめますと、 今回のように#6jpを狙ってステント留置を行う際のstrategyは 現行のステントでは Xience もしくは Ultimasterを選択し、 各ステントでmarkerの位置合わせを意識しての実施 を解答とさせていただきます。 追記 位置合わせの際にslipを防ぐために、前拡張を十分な径のバルーンで 実施しておくことも重要なポイントです。 最後に 各ステントで、 ・構造や素材の違いでradial forceに差が出てきたり、 fracture耐性に差が出てきます。 ・マウントされているバルーンやそのtip形状などの デリバリーシステムの違いで通過性に差が出てきます。 PCIではステントに限らずデバイスの選択が必ずなされるわけですが 自分で判断できるようにならなくてはいけません。 今後もBRSを含めて新しいデバイスが登場してきます。 ガイドカテーテル、ガイドワイヤーを含めて各デバイスの 特徴や違いなどは必ず理解しておきましょう。 Distal Tip Balloon Marker Proximal shaft Middle shaft Distal shaft GW port Hydrophilic coating (M Coat);最先端から33cm （ステント部は除く） 0.25mm Marker length 1.0mm 0.25mm Between marker (Stent length+0.5mm) Marker length 1.0mm Balloon Length (Stent length+1.5mm) ステント径 (mm) 2.50 2.75 3.00 3.50 先端 シャフト径 基端 シャフト径 有効長 (cm) NP (atm) 2.6Fr (0.88mm) 2.0Fr (0.67mm) 144 9 RBP (atm) 16 14 Ａ Ｂ 0.46mm 0.52mm 6.8mm 6.5mm Ｃ Ｄ 0.44mm 0.42mm 8.6mm 7.6mm ＊Φ3.0mm実測値 Internal test Φ2.5mm Φ3.0mm Φ3.5mm Ａ 1.07mm 1.09mm 1.21mm Ｂ 1.15mm 1.12mm 1.28mm Ｃ 1.03mm 1.10mm 1.19mm Ｄ 1.02mm 1.06mm 1.12mm Ｅ 0.98mm 1.04mm 1.10mm ＊実測値 Internal test Resolute Integrityステント構造 ステント両端から4列目のストラットまで、ピッチアングル（巻の角 度）にあわせて長さを変えています。 PITCH ANGLE ４リンク部の長さは？ プロキシマルエンドの4リ ンクデザイン採用 ミッド-ディスタル部分は2リンクデザイン ステント径 4リンク部の長さ 2.25 and 2.75mm 2.83 mm 3.00 and 3.50mm 3.40mm. 4.00mm 3.67mm. 社内教育用資料 コピー・配布厳禁 最大セル拡張径は？ ステント径 セルエリア 最大拡張径 4 link 2link 2.25/2.75mm Prox End 2.3 mm Rest of stent is 4.5mm 3.00/3.50mm Prox End 2.7mm Rest of stent is 5.5mm 4.0mm Prox End 2.9mm Rest of stent is 7.1mm サイドブランチへのアクセスは本幹の血管径とほぼ同等であり、ほとんどの手技において十 分な径だと考えらえる。 しかしながらあえて分岐部病変に、ステントの４リンク部分を置くことは最初のアプローチとし ては推奨しない。 ※分岐部に病変が認められる患者に対しては、冠動脈バイパス手術が高リスクと判断され、且つ病変部の解剖学的特徴からステント治療が低リスクと判断された場合に限ること。 Labeled Post-Dilatation Limits 最大拡張径* 最大5.75mmまで拡張可能 (mm) SYNERGY™ Stent System 2.25 2.50 2.75 3.00 3.25 3.50 3.75 4.00 4.25 4.50 4.75 5.00 5.25 5.50 5.75 2.25 to 2.75 3.00 to 3.50 4.00 Xience Alpine™ Stent System 2.25 to 2.50 2.75 to 3.25 3.50 to 4.00 Resolute Integrity™ Stent System Ultimaster™ Stent System 2.25 to 2.75 3.00 to 4.00 2.5 to 3.0 Nobori™ Stent System *Promus PREMIER Stent, Xience Alpine Stent and Resolute Integrity Stent DFU. 3.50 添付文書記載なし 表記サイズ: 拡張可能サイズ: 社内教育用資料 コピー・配布厳禁 SYNERGY™ Stent System 小さいステントプロファイル/チッププロファイル SYNERGYは最小のプロファイルを実現 平均プロファイル SYNERGY Stent System チッププロファイル 5.2 mm 0.017” (0.44 mm) 0.98 mm 5.3 mm Promus PREMIER™ Stent System 0.018” .01 mm 1.01 mm (0.46 mm) 6.1 mm Xience Xpedition™ Stent System 0.018” 1.07 mm 1.09 mm (0.457 mm) (0.53 mm) 5.8 mm Resolute IntegrityTM Stent System 0.020” 1.06 mm (0.50 mm) 6.5 mm Ultimaster™ Stent System 0.017” 1.14 mm (0.43 mm) 6.2 mm Nobori™ Stent System 0.018” 1.09 mm (0.45 mm) Boston Scientific data on file. 2.50 mm stent systems tested. n = 3. Images by Boston Scientific. Bench test results may not necessarily be indicative of clinical performance. 社内教育用資料 コピー・配布厳禁
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