被扶養者を申請するときの提出書類 夫婦共同扶養の場合の被扶養者の認定は、原則として年間収入の多い方となります。別途、夫婦の収入確認が出来る書類をご提出ください。 ※離職票以外は写しで可 ○→該当している方が原則として必ず提出していただく書類のことです。 添 付 書 類 全員 該当するケースすべてについてご提出ください。 16歳以上全員 就職されていた場合 被保険者との 続柄及び同居の確認 ～任意継続被保険者であった場合は、任意継続被保険者資格喪失後の認定となります～ 所得の確認 雇用保険に 加入していない場合 雇用保険に加入していた場合 廃業により扶養へ 他の健保組合の 結婚・離婚 被扶養者であった 就職する（している）場合 により扶養へ 農業・自営業等を 場合 廃業している場合 年金受給中の場合 （公的年金※1・企業年金※2・ 個人年金※3・恩給等） 身体障害者である 事業・不動産・副業収入 がある場合 利子・配当収入がある場合 傷病手当金 又は 出産手当金 受給中の場合 別居とみなされる場合 退職証明書 被扶養者の 認定範囲 （75歳未満） 受給しない 世帯全員分の住民票 （続柄記載のもの） （非）課税証明書 市(府）民税納税通知書 但し、提出された住民票 の課税明細でも可 で続柄の確認が出来ない または 場合は、被保険者と被扶 在学証明書 養者の両方の関係性がわ かる戸籍謄本 配偶者 ○ ○ 16歳未満 ○ - 16歳以上 ○ 被保険者の 父母・祖父母等 弟 16歳未満 妹 ・ 孫 16歳以上 子 被 保 険 者 か ら み た 続 柄 受給終了 雇用保険受給資格者証 離職票1･2原本 両面 （受給終了の証明入り） 離職翌日から起算して1年間提出要 受給期間延長中 離職票1･2原本 及び 雇用保険受給期間 延長通知書 及び 雇用保険未加入であったことを証 明できるもの※1 直近の 公務員で雇用保険に加入していない場合は 退職辞令※2 離職翌日から起算して1年間提出要 健康保険資格喪失 個人事業の 証明書 開廃業等届出書 退職時にもらう給与所得の源泉徴収票（退職年月日入りのもの） ・1月1日から12月31日までの1年間に扶養認定前（退職前）と扶養認定後の給与収入が混在している場合、 婚姻届 離婚届 受理証明書 または 戸籍謄本等 直近の給与明細書3か月分 または 勤務形態及び給与・賞与 が確認できる雇用契約書 ・確定申告書 第一・二表 直近の 直近の 身体障害者手帳 及び 年金額改定通知書等 障害年金を受給されている ・確定申告書 第一・二表 ・青色申告→青色申告決算書 受け取り金額のわかる 場合は、年金額改定通知書 株式の場合は上場株式配当 損益計算書（4ページ分） も提出。 通知書 等の支払通知書でも可 ・白色申告→収支内訳書（2 支給決定通知書等 受け取り金額のわかる 通知書 銀行の振込通知書 現金書留の控え等 送金状況のわかる証明書 毎月6か月分 ページ分） 提出してください。 ・源泉徴収票が無い場合は1月から退職月までの給与明細又は給与を支払ったこと証明するものを提出して ください。 ・提出不可能な場合は理由書・誓約書に退職前の給与収入（概ねの金額で結構です）をご誓約ください。 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ - - - - - ○ ○ - - - - - - ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ - - - - - - ○ ○ - - - - - - ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 16歳未満 ○ - - - - - - ○ ○ - - - - - - 16歳以上 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ・同居の場合⇒世帯全 員の住民票（同居・続 柄確認） ・別居の場合⇒被保険 者と認定対象者それぞ れの世帯全員の住民票 （別居の世帯における 認定対象者と同居して いる人の確認）及び被 保険者と被扶養者とな る人の両方の関係性が わかる戸籍謄本 ・学生であっても、 収入が見込まれる場 合は所得証明書の提 出をお願いする場合 があります。 （例） ・一度就労後、学生 に戻った場合 ・定時制・夜間・通 信制課程の学生であ る場合 直系尊属 （ そ の 他 同 三 居 親 が 等 条 内 件 の 親 族 ） 備考 ※1 ・退職時にもらう給与所得の源泉徴収 票で 退職日⇒「退職の証明」 社会保険料の金額が計上されていない ⇒「雇用保険未加入であることの証 明」 を確認できる場合があります。 ・パート・アルバイト勤務等で証明書 類の提出が不可能な場合は、「退職し たこと」及び「雇用保険未加入であっ たこと」を理由書・誓約書にご誓約く ださい。 ※2 公務員で常勤（正職員）として働いて いない場合は、雇用保険に加入してい ることがあります。加入の場合は「雇 用保険に加入していた場合」の手続き をお願いいたします。 退職金について ①一時金で受け取る⇒（退職所得）年間収入に含まれません。 ②年金として恒常的に受け取る⇒（公的年金等の雑所得）年間収入に含まれます。 となりますのでご注意ください。 （注意）状況によって、この他に別途確認書類が必要となる場合があります。 提出書類に不足または不備な点があるときは、再度別の書類の提出を求めることがあります。 また、上記書類以外で証明できる場合もありますので、ご相談ください。 ・健康保険は二重 加入は出来ませ ん。 ・他の被保険者の 被扶養者であった 方を申請する場合 は、他の健康保険 の被保険者の扶養 を外れている証明 として健康保険喪 失証明書を必ずご 提出ください。 ・他の健康保険の 被保険者であった 方が被扶養者とな られる場合におい ても、被保険者の 資格を喪失されて いる証明として健 康保険喪失証明書 を提出頂く場合が あります。 ・結婚により 配偶者等を扶 養することに なった場合。 ・離婚により 配偶者の被扶 養者であった 方を被保険者 が扶養するこ とになった場 合 ※1 非課税の公的年金 （遺族年金等）を含みま す。 ※2 公務員の年金払いの 退職給付（旧共済年金職 域加算）を含みます。 ※3 健康保険制度の収入 には保険会社等の個人年 金（非課税の財形年金含 む）の受取額も含みま す。 法人の代表取締役は被扶養者と なることは出来ません。
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