受 付 〒 － 電話 所 在 地 ＦＡＸ 又は住 所 団 体 名 〒 － 連絡先 氏 名 使用施設名 使 用 日 パイプオルガンの使用 館 長 スケジュール （ ） 12:00 13:00 17:00 18:00 22:00 9:00 12:00 13:00 17:00 18:00 22:00 9:00 12:00 13:00 17:00 18:00 22:00 月 日 電話 （ ） 携 帯 ＦＡＸ （ ） 使用目的 9:00 月 日 代表者名 使用責任者 （連絡責任者） （ ） 連絡先 住 所 庶務係長 府中の森芸術劇場施設使用計画書 指定管理者 公益財団法人府中文化振興財団 殿 代 表 者 担 当 月 日 年 月 日 使用時間帯 西暦 年 月 日 （ ） ﾘﾊｰｻﾙ 仕込み 本番 午前・午後・夜間・全日 西暦 年 月 日 （ ） ﾘﾊｰｻﾙ 仕込み 本番 午前・午後・夜間・全日 本番 午前・午後・夜間・全日 西暦 年 月 日 （ ） ﾘﾊｰｻﾙ 仕込み 西暦 年 月 日 （ ） ﾘﾊｰｻﾙ 仕込み 本番 午前・午後・夜間・全日 西暦 年 月 日 （ ） ﾘﾊｰｻﾙ 仕込み 本番 午前・午後・夜間・全日 西暦 年 月 日 （ ） ﾘﾊｰｻﾙ 仕込み 本番 午前・午後・夜間・全日 西暦 年 月 日 （ ） ﾘﾊｰｻﾙ 仕込み 本番 午前・午後・夜間・全日 西暦 年 月 日 （ ） ﾘﾊｰｻﾙ 仕込み 本番 午前・午後・夜間・全日 西暦 年 月 日 （ ） ﾘﾊｰｻﾙ 仕込み 本番 午前・午後・夜間・全日 西暦 年 月 日 （ ） ﾘﾊｰｻﾙ 仕込み 本番 午前・午後・夜間・全日 有り・無し 最近の公演実績 西暦 年 月 日 西暦 年 月 日 舞台スタッフの 手配 □主催者が行う 申請内容変更の履歴 西暦 年 月 日 西暦 年 月 日 西暦 年 月 日 西暦 年 月 日 西暦 年 月 日 会 場 名 □劇場に依頼する(有償) 入場者数 □手配先を紹介してほしい 変更申請者 氏 名 変 更 内 容 受付者 行 事 名 使用内容及び 使用目的 入場予定人数 入場方法及び 入場料金 備 考 名 １，無料（一般・関係者のみ） 出演者数 ２，自由席： 円 名 ３，指定席 席 円 席 円 席 円 席 円 受 付 承 認
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