〔様式７〕 独 立 生 計 申 立 書 （私費外国人留学生を除く） 平成 学生番号 年 月 日 氏名 私は、次の１（１はＡ～Ｃのいずれか）～４のいずれにも該当し父母等から独立した生計を営んで います。 《独立生計の認定条件》 １－Ａ．本人（配偶者も含む）に年間１０３万円を超える収入があり、その収入について、所得 申告がなされ、所得証明が発行される者 －Ｂ．又は、今年度、収入（給与奨学金（年額）、アルバイト等も含めた総額）が１０３万円 を超える見込みの者 －Ｃ．又は、本人が本学への入学のために退職（休職等）し無収入となった者で就労時の預貯 金により生活を行っており、その預金残高が１０３万円を超えている者 ２．所得税法上及び健康保険上、父母等（配偶者を除く）の扶養親族でない者 ３．本人（及び配偶者）の父母等と別居している者 ４．父母等（配偶者を除く）から経済的な援助を受けていない者 私（と配偶者）の１ヶ月当たりの平均家計費は次のとおりです。 収 定 入 支 住居費 千円 水道光熱費・通信費 千円 食費 千円 衣服・日用品費 千円 教材費 千円 交通費 千円 千円 健康保険料・医療費 千円 千円 子どもの養育費 千円 職 千円 アルバイト 千円 奨 学 金 （給与型名称 ） （貸与型名称 ） 預貯金引出 その他 （ ） 合 計 出（学費は含めない） 千円 千円 その他 （ ） 合 計 千円 千円 注１． 本人等の所得の証明は、本人等の所得証明書又は課税証明書（必須）に加えて、次のいずれか を添付すること。Ａ－前年から引き続き同じ収入がある場合は源泉徴収票や確定申告控の写等 （年収を示すもの）、Ｂ－今年度から１０３万円を超える見込みの場合はその根拠証明書等（様 式２：給与支給（予定）証明書、学振採用決定が分かるもの、奨学金の受給額が分かるもの等）、 Ｃ－預貯金により生活を行っている場合は退職（休職等）証明書及び預金残高をしめす書類（通 帳の写等） 注２． 父母等の扶養親族でない証明には、本人（配偶者）が筆頭の健康保険被保険者証(写)（国民健 康保険の場合は本人（配偶者）が世帯主）又は父母等の所得証明書、源泉徴収票(写)、確定申 告の控(写)等のいずれか（扶養親族についての記載があること）を添付すること。 注３．父母等との別居証明には、本人（配偶者）の住民票とその父母の住民票等を添付すること。
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