誓 約 書 平成 （宛先）前 橋 市 年 月 日 長 申請者 共有者 住所又は所在地 名称 氏名又は代表者 印 住所又は所在地 名称 氏名又は代表者 印 私は、前橋市が行う宅地分譲の申し込みにあたり、下記の事項を誓約します。 記 １ 私は、暴力団員による不当な行為の防止に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）第 2 条第 2 号に 規定する暴力団または同条第６号に規定する暴力団員若しくは暴力団と社会的に非難されるべき 関係を有する者に該当しません。 ２ 私は、無差別大量殺人行為を行った団体の規制に関する法律に基づく処分の対象となっている団 体及びその構成員に該当しません。 ３ 私は、１若しくは２に掲げるもの委託を受けた者、または１若しくは２に掲げる者の団体に該当 しません。 ＊ 実印を押印してください。 ＊ 共有名義の場合は、全員が記名押印してください。 ＊ 前橋市では事業から暴力団等を排除するため、申込者に暴力団等でない旨の誓約をお願いして います。 また、前橋警察署または前橋東警察署に照会する場合があります。 この様式に記載された個人情報は、暴力団等を排除する目的以外には、使用しません。 誓 記 約 載 書 例 ※各事項をご確認のうえ、 誓 約 本書を記入した日の日付を 記入してください。 書 記名押印してください 平成２８年８月１日 （宛先）前 橋 市 長 個人の場合は実印、法人の場合は代表者印を押印 申込者の住所、氏名を記入してください。 申請者 共有者 住所又は所在地 名称 氏名又は代表者 前橋市大手町二丁目１２−１ 住所又は所在地 名称 氏名又は代表者 前橋市粕川町西田面２１６―1 前橋 粕川 太郎 一郎 印 印 共有での申し込みに限り、共有者ご自身が 私は、前橋市が行う宅地分譲の申し込みにあたり、下記の事項を誓約します。 住所、氏名を記入してください。 ※単独申し込みの場合、記入不要です。 記 個人の場合は実印、法人の場合は代表者印を押印 １ 私は、暴力団員による不当な行為の防止に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）第 2 条第 2 号に 規定する暴力団または同条第６号に規定する暴力団員若しくは暴力団と社会的に非難されるべ き関係を有する者に該当しません。 ２ 私は、無差別大量殺人行為を行った団体の規制に関する法律に基づく処分の対象となっている団 体及びその構成員に該当しません。 ３ 私は、１若しくは２に掲げるもの委託を受けた者、または１若しくは２に掲げる者の団体に該当 しません。 ＊ 実印を押印してください。 ＊ 共有名義の場合は、全員が記名押印してください。 ＊ 前橋市では事業から暴力団等を排除するため、申込者に暴力団等でない旨の誓約をお願いし ています。 また、前橋警察署または前橋東警察署に照会する場合があります。 この様式に記載された個人情報は、暴力団等を排除する目的以外には、使用しません。
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