申請日： 年 月 日 産業能率大学後援会会長殿 年度 産業能率大学後援会会費減額申請書 会員氏名 ㊞ (保護者) 〒 申 請 者 － 住 所 電 話 産業能率大学後援会会則第 6 条に基づき、会費の減額措置の適用を受けたく申請いたします。 記 （１）産業能率大学 学部通学課程の在学生についてご記入ください。（学生番号について、昇順でお書 きください） 学生番号 氏名 会費 － 減額対象 減額対象 （２）振込先 ※ ＊太枠内をもれなく記入・押捺のうえ、各キャン パスの学生サービスセンターに持参もしくは 事務局まで郵送にて、当該年度 1 月末日まで に申請してください。 金融機関名 支店名 口座種別 口座番号 口 座 名 義 ふりがな 漢字 普通 ・ 当座 ＊申請により、在学生のうち、会費減額対象とな る学生分の会費 10,000 円のうち 5,000 円を減 額し、指定の振込先口座に返金いたします。 ＊この申請は、申請年度のみが対象となります。 次年度以降も減額措置を受ける場合は、年度 毎に申請が必要です。 ＊この手続により、複数部お届けしている後援 会からの案内および会報誌「PAL」等の発行物 は 1 部にまとめさせていただきます。 ＊ご記入いただいた個人情報は、会費減額制度 の運用のみに利用いたします。 ※ゆうちょ銀行の口座をお持ちの方は、店名に漢数字、口座番号に通帳に記載されている記号と番号の数字を記入してください。 申請先 [持参の場合] 学生サービスセンターまたは湘南学生サービスセンター [郵送の場合] 〒158-8630 東京都世田谷区等々力 6-39-15 産業能率大学後援会事務局
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