平成 年 月 日 インフルエンザ予防接種 助成金申請書 (社)三重中勢勤労者サービスセンター 宛 会員番号 会員氏名 印 生年月日 年 接 種 日 月 年 日 ( 月 歳) 日 ※添付書類：領収証 （宛名は会員本人のフルネームであること） インフルエンザ予防接種 の助成を申請します。 現金で受けとる場合(会員本人) ※本人確認できるものが必要(例：免許証) 助成請求金額 円 振込の場合 銀行・労働金庫 振込先 口座種類 フ リ ガ 支店・営業所 出張所 農協・信用金庫 普通 当座 口 口座番号 ナ 口座名義 領 上記 インフルエンザ予防接種 収 証 平成 年 月 日 の申請金額を受領しました。 印 会員氏名 ◎医療機関の領収証に接種の記載がない場合は、この証明書が必要です。 医療機関証明書 平成 年 月 日 上記の者は、インフルエンザ接種をしたことを証明します。 印 医療機関名 【注意】 ①会員のみ年度１回限り (４月～翌年３月接種まで) １． 医療機関の証明書がある場合：領収証のコピーを裏面に添付してください。 ２． 医療機関の証明書がない場合：領収証の原本(確認できるもの)を添付してください。（後日返却します。） ジョイフル中勢確認欄 入力印 台帳済 受 付 印 会員加入年月日 接種日前に加入・ 翌年度６月まで申請受理 OK 年 月 加入確認 加入状況 在 退 年齢資格 全会員 支出年月日
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