最短修業年限超過者等に係る事由書 〔様式１０〕 （前期は４月１日、後期は１０月１日現在の状況で記入すること） 平成 学部・研究科名 課 程 学 科 ・ 専 攻 名 入 (進 )学 年 学 年 学生番号 （西暦） 学 部 学部 研究科 修士 年 月 氏名 学 舎 博士 ( 年 月) 教育部 専門職 電話番号 １．病気の場合 病 年 月 日 ２．留学の場合 名 留 学 先 (国 名 ) 大 学 名 ( 機関名 ) 期 間 平成 休学期間 平成 年 年 月 月 日～ 平成 日～ 平成 年 年 月 月 日 日 (病 状 に つ い て ) 留 学 期 間 平成 休 学 期 間 平成 年 年 月 月 日～平成 日～平成 年 年 月 月 日 日 留 学 種 別 (該 当 す る 番 号 を ○ で 囲 ん で く だ さ い ） ① 国 費 (日本政府奨学金 ※日本学生支援機構含む) ② 公共団体等からの助成 団体名 ③ 大学の交換プログラム等 ④ 私 費 ３．大学院の博士学位論文作成の場合 ※ 修 業 年 限 超 過 の期 間 が１年 を超 える場 合 は免 除 の対 象 としません。 《研究題目》 (進捗状 況 の 概 略) ４．その他の場合 《時系列》 【例】 ※ 時 系 列 も含 めて、具 体 的 かつ詳 細 に記 入 してください 20● ● 年 ／ 在 籍 １ 年 目 ／ 在 学 20● ● 年 ／ 在 籍 ２ 年 目 ／ 兵 役 （ 休 学 ） 20● ● 年 ／ 在 籍 ３ 年 目 ／ 兵 役 （ 休 学 ） 20● ● 年 ／ 在 籍 ４ 年 目 ／ 在 学 20● ● 年 ／ 在 籍 ５ 年 目 ／ 在 学 休学期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 （上記の事由等に対する指導教員等の所見） 平成 年 月 日 （指導教員）職名・氏名 注１ ． 本 事 由 書 作成 の 前 に 裏 面 を必 ず 読 ん で ください。 注２． 特 に 慎 重 な 審 査 を 要 す る 場 合 は 、 追 加 の 資料等を求める場合があるので留意してください 。 印 ○
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