（様式１０） 申請先の地方整備局長名又は北海道 開発局長名をご記入ください。 国土交通省 ○○地方整備局長 平成 年 月 日 【返納理由欄】は、以下より該当 する理由を選択し記入ください。 殿 ＰＳカード返納書 ①退職のため（○年○月○日付） ②転勤のため（○年○月○日付） ③カード破損のため ④事業所登録抹消のため ⑤その他（その他の場合には具体 の理由を記入ください） ＰＳカード使用規約第３７条の規定に基づき、ＰＳカードを返納します。 ID 番号 氏名 印 返納理由 CT00001 港湾 太郎 港 湾 退職のため（○年○月○日付） CT00002 出入 杏里 出 入 退職のため（○年○月○日付） CT00003 保安 大作 保 安 退職のため（○年○月○日付） PS カードを返納する方は、ご自身の PS カード の ID 番号、氏名を記入の上、捺印ください。 注：PS カード及び当返納書は、事業所経由で様式９（ＰＳカード返納書の提出について）を 添付の上、持参又は書留等配達の記録の残る方法にて提出してください。 複数ページにわたる場合は、同一の様式を複数枚用い、 当該ページ／全体ページを記してください。 予め事業所ごとに通知する番号及び登録した事業所名を記入 ○／● ○－■■－■■■■■ 名 株式会社○○港運 ○○支店 事業所登録番号 事 業 所
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