Antrag auf Mitgliedschaft

Antrag auf Mitgliedschaft
lebenswert e. V.
Ruhrtalstr. 71
45239 Essen
Tel. 0201 43708172
Ich möchte durch meine Mitgliedschaft im lebenswert e. V. die Interessen des Vereins
unterstützen.
Name, Vorname / Firma: __________________________________________________
Ansprechpartner (bei Firma): __________________________________________________
Geburtsdatum: __________________________________________________
Straße und Hausnummer: __________________________________________________
PLZ und Wohnort: __________________________________________________
Telefon privat: __________________________________________________
Telefon geschäftlich: __________________________________________________
E-Mail Adresse: __________________________________________________
Ich bin damit einverstanden, dass mein Name ohne Anschrift im Mitgliederverzeichnis
(z.B. im Internet) veröffentlicht wird.
Ja: _____ Nein: _____ (bitte Kreuz machen)
Einzugsermächtigung
Ich ermächtige lebenswert e. V., den jeweiligen Mindestbeitrag (z. Zt. 5,- € /Monat)
halbjährlich von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich
mein Kreditinstitut an, die von lebenswert e. V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften
einzulösen.
Kreditinstitut Name: __________________________ BIC: ____________________________
IBAN: _________________________________________________________________________
Zusätzlich zum Mindestbeitrag von z. Zt. 5,- € unterstütze ich die Interessen des Vereins mit
_______ € / Monat. Dieser Betrag wird ebenfalls von meinem o. g. Konto eingezogen.
_____________________________
(Ort / Datum)
____________________________________
(Unterschrift)
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
lebenswert e. V. ist ein gemeinnütziger Verein und sendet Ihnen für die halbjährlichen Abbuchungen Ihres
Mitgliedsbeitrages einmal jährlich, beispielhaft im September, die jeweiligen Spendenquittungen zu.

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