変更のあった日から 30 日以内に提出してください。 正本・写しの計 2 部作成してください。 氏 名 等 変 更 届 出 書 記入例 平成○○年○○月○○日 茅ヶ崎市長 殿 届出者 （氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名） 住所〒 ○○○-○○○○ 神奈川県茅ヶ崎市▲▲―▲ 氏名 株式会社 代表取締役 電話番号 ○○ 印 ■■ ■■ ○○○○（□□）△△△△ 代表者印を お願いします。 氏名（名称、住所、所在地）に変更があったので、 水質汚濁防止法 第１０条 騒 音 規 制 法 第１０条 振 動 規 制 法 第１０条 工場及び事業場の名称 法令ごとに の規定により、次のとおり届け出ます。 提出してください。 株式会社○○ △△工場 変更前 法人住所： 神奈川県茅ヶ崎市 △△―△ 代表者：□□ □□ ※整理番号 変更後 法人住所： 神奈川県茅ヶ崎市 ▲▲―▲ 代表者：■■ ■■ ※受理年月日 変更の 内 容 変 更 年 月 日 変 更 の 理 由 備考 １ ２ ３ 平成○○年 △月 本社移転のため 代表者変更のため △日 年 月 日 ※施設番号 ※備 考 ※印の欄には、記入しないこと。 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、 本人（法人にあつてはその代表者）が署名することができる。
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