特定施設のすべてを譲り受け、又は借り受けた者や相続、合併又は分割により特定施設のすべ てを承継した法人については、その承継があった日から 30 日以内提出してください。正本・ 写しの計 2 部作成してください。 ｌ 承 記入例 継 届 出 書 平成○○年○○月○○日 茅ヶ崎市長 殿 承継後の事業者の住所・氏名・電話番号を 記入してください。 届出者 住所 （氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名） 〒 ○○○-○○○○ 神奈川県茅ヶ崎市▲▲―▲ 氏名 株式会社 ○○ 代表取締役 印 ■■ ■■ 代表者印を 電話番号 ○○○○（□□）△△△△ お願いします。 特定施設に係る届出者の地位を承継したので、 水質汚濁防止法 第１１条第３項 騒 音 規 制 法 第１１条第３項 の規定により、次のとおり届出ます。 振 動 規 制 法 第１１条第３項 工場又は事業場の名称 株式会社○○ △△工場 工場又は事業場の所在地 神奈川県茅ヶ崎市▲▲―▲ ※受理年月日 特定施設の種類 圧縮機・せん断機 ※施設番号 特定施設の設置場所 別紙のとおり。 法令ごとに 提出してください。 ※整理番号 年 月 日 別紙で設置場所の分かる図面 の添付をお願いします。 承 継 の 年 月 日 平成○○年○○月△△日 ※備 氏名又は名称 □□株式会社 被承継者 住 承 備考 継 １ ２ ３ の 所 原 因 考 神奈川県茅ヶ崎市▲▲―△ 承継前の事業者の氏名又は名 神 称を記入してください。 事業譲渡のため。 ※印の欄には、記入しないこと。 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、 本人（法人にあつてはその代表者）が署名することができる。
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