2016年度 □ 課外講座学修奨励奨学金 □ AO課外講座優遇制度 課外講座受講完了報告書 ※申請する奨学金を選択し、チェックを記入してください。 奨学金出願時の届出講座名 納入済 受講料額 欠席日数 欠席理由 備 考 奨学金 交付可否 （記入不要） 円 日 円 日 円 日 円 日 円 日 (注１) 受講を断念した講座については、備考欄に“放棄”と朱書してください。 奨学金交付対象額 （記入不要） 《 2016年度課外講座受講を振り返って 》 円 ※学修の取組状況やその成果等について記入してください。 上記の通り、課外講座学修奨励奨学金対象の課外講座受講状況について、報告致しますのでよろしくお取り計らい下さい。 奨学金交付を認められた場合、奨学金の振込は下記の私名義の口座までお願い致します。 年 月 日 桃 山 学 院 大 学 長 殿 学籍番号 ㊞ 氏 名 (印鑑は、鮮明に押印すること) ゆうちょ銀行口座（普通・本人名義に限ります） 通 帳 記 号 通 帳 番 号 （ 右 づ め で 記 入 ） の 名 義 （姓） （名） （ｶﾀｶﾅ） ※通帳（通帳記号および通帳番号記載のページ（表紙を開いたところ）またはキャッシュカードのコピーを添付してください。 受付日（記入不要） 提出期日：2017年3月27日(月) 桃山学院大学 学生支援課 2016年度 □ 課外講座学修奨励奨学金 □ AO課外講座優遇制度 課外講座受講完了報告書 ※申請する奨学金を選択し、チェックを記入してください。 納入済 受講料額 奨学金出願時の届出講座名 MicrosoftOfficeSpecialist Excel 9月集中コース 欠席日数 欠席理由 奨学金 交付可否 備 考 （記入不要） 18,９00円 1日 体調不良のため 円 日 円 日 円 日 円 日 (注１) 受講を断念した講座については、備考欄に“放棄”と朱書してください。 奨学金交付対象額 （記入不要） 《 2016年度課外講座受講を振り返って 》 円 ※学修の取組状況やその成果等について記入してください。 見本 上記の通り、課外講座学修奨励奨学金対象の課外講座受講状況について、報告致しますのでよろしくお取り計らい下さい。 奨学金交付を認められた場合、奨学金の振込は下記の私名義の口座までお願い致します。 2017 年 3 月 1 日 桃 山 学 院 大 学 長 殿 学籍番号 12S1799 氏 名 桃山 太郎 ㊞ (印鑑は、鮮明に押印すること) ゆうちょ銀行口座（普通・本人名義に限ります） 通 帳 記 号 1 2 3 4 5 の 通 帳 番 号 （ 右 づ め で 記 入 ） 名 義 （姓） （名） 6 （ｶﾀｶﾅ） モモヤマ タロウ 7 8 9 0 1 2 1 ※通帳（通帳記号および通帳番号記載のページ（表紙を開いたところ）またはキャッシュカードのコピーを添付してください。 受付日（記入不要） 提出期日：2017年3月27日(月) 桃山学院大学 学生支援課
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