平成28年度警察官Ａ・女性警察官Ａ採用試験受験申込書 私は、平成28年度警察官Ａ、女性警察官Ａ採用試験の受験申込をします。 受 験 番 号 試験区分（○で囲む） 警 察 官 Ａ Ⅰ（10月採用） 警 察 官 警 察 官 Ａ Ⅱ（４月採用） 採用試験 女性警察官Ａ ※ 警ＡⅠ 警ＡⅡ 女警Ａ 姓と名の間を１文字空ける フリガナ 平成２８年 月 日 志望順位（警察官ＡⅡのみ） 第１ 志望 志 望 コード 第２ 志望 志 望 コード ※ 受 付 生 年 月 日 （○で囲む） 昭和 平成 氏 名 記入日 年 月 日 現住所 連絡先 アパート、寮、下宿の場合は、建物の名称・部屋番号 帰省地など、現住所以外の連絡場所がある場合のみ 同居先等まで記入してください。 記入してください。 （〒 − ） （〒 − ） 通知等郵送先 現住所 （ＴＥＬ ） （携 帯 ） 連絡先 （ＴＥＬ ） 学 歴 最終学歴から順に高校まで記入してください。（中退・在学中も必ず記載すること） 最終学歴が専修学校等の場合は、大学（院）を最終学歴欄に記入し、専修学校等は下段に記入してください。 学部・学科・課程 学 校 名 所在地（所番地まで） 在 学 期 間 最 終 平成 年 月 から （全日・定時・一部・二部・通信） 平成 年 月 まで （全日・定時・一部・二部・通信） 平成 年 月 まで その前 平成 年 月 まで （全日・定時・一部・二部・通信） その前 職 歴 卒業 中退（ ）年 平成 年 月 まで いままでに職務の経験（在職中含む）があれば、アルバイト、自家営業等を含め、直近のものから順にもれなく記入してください。 勤務先（所属部課まで） 所在地（所番地まで） 職 種 在 職 期 間 就職経験あり 在職中 直 近 （ 卒業 中退（ ）年 平成 年 月 まで 平成 年 月 まで （全日・定時・一部・二部・通信） 卒業 中退（ ）年 退職済 就職経験なし その前 その前 その前 （日）） に臨時バス（会場→秋田駅）を利用する方はチェックを入れてください。 第１次試験２日目（７月10日 平成 年 月 から 平成 年 月 まで 在職中 ・ 退職済 平成 年 月 から 平成 年 月 まで 在職中 ・ 退職済 平成 年 月 から 平成 年 月 まで 在職中 ・ 退職済 平成 年 月 から 平成 年 月 まで 在職中 ・ 退職済 臨時バスを利用する （記入要領） １ ※印欄を除いた申込書のすべての欄に記入してください。 ２ 記載事項に不正があると、警察官として採用される資格を失うことがあります。 ３ ア 警察官ＡⅡを受験する方は、志望する都県名を志望順に２つまで選択できます。ただし、秋田県を第２志望とすることはできません。 イ 第１志望の都県で第１次試験に合格した場合、第２志望はなかったものとみなします。 ウ 申込み後の志望順位変更は認められません。 ︵切り取らないでください︶ その前 平成 年 月 から 修 学 区 分 卒業 卒業見込み 中退（ ）年 他（ ）年在学中
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