別記様式 記入のしかた・記入例 企業在籍型職場適応援助者養成研修受講申請書 平成 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構 職業リハビリテーション部長 殿 （ 千葉 障害者職業センター所長 経由 ） 年 月 日 受講希望者を雇用している事業所から申請してください。 本部でも所属部署でも結構です。 事業所の名称 株式会社まくはり 千葉支社 事業所の所在地 〒000-0000 千葉市美浜区若葉 0-0 代表者 役職名 千葉支社長 氏名 若葉 はじめ 印 所属部署の所在する都道府県の地域障害 者職業センターあて提出してください。 下記の者について、企業在籍型職場適応援助者養成研修の受講を申請します。 ＜①～⑤は記入必須＞ ふり がな ① 氏 名 氏名・生年月日は、修了証書に記載 ち ば た ろ う 千葉 太郎 ② 生 年 月 日 昭和 XX年 ③ 所属部署 生産管理部 名 称 所在地 しますので、十分ご確認ください。 XX月 XX日 記載事項等について確認すること がありますので、住所と連絡先の 〒XXX-XXXX 千葉市美浜区若葉X-X 所属事業所において既に養成研修 を修了している者の数 ＊注1) 電話番号を記入してください。 （電話 0 XXX-XXX-XXXX） 受講決定の通知は、所属部署あて に送りますのでご留意ください。 人 退職した方は除いてください。 ④ 役 職 名 ⑤ 障害者職業生活相談員 資格の有無 ＊注2) 生産管理課長 ☑ 有り ☐ 無し ※注2) ＜注３に該当する場合のみ記入＞ 生産管理部で4月から雇用している知的障害者1名について、担当できる業 ⑥ 企業在籍型職場適 務を増やしたいと考えている。そのため、研修修了後に助成金を申請し、X 応援助者としての援 月からジョブコーチ支援を行う予定。 助の予定 ＊注3) ⑥、⑦の記入のしかた 受講希望者が企業在籍型職場適応援助促進助成金を活用した支援を予定し ＜注４に該当する場合のみ記入＞ ⑦ 受講が必要な理由 ＊注4) ているか否かによって、記入する欄が異なります。⑥⑦いずれか 1 カ所に記 入してください。（助成金を活用できる企業在籍型職場適応援助者は、雇用 保険被保険者であることが要件となります。また、就労継続支援Ａ型事業所 の利用者が利用を継続するための支援は、助成金の対象となりません。） ■助成金の活用が具体的に決まっている場合は、⑥に記入してください。支 援予定や対象者の見通し等を具体的に記入してください。 注１) 当該受講者が所属している事業所において、独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構又は厚生労働大臣 が指定する民間機関が実施する企業在籍型職場適応援助者養成研修又は第２号職場適応援助者養成研修（障害 ■助成金の活用を予定していない場合は、⑦に記入してください。事業所の 者の雇用の促進等に関する法律施行規則第 20 条の２の３第３項に規定されている第２号職場適応援助者を養成 障害者雇用状況、受講希望者が担当している障害者の雇用管理に関する業 するための研修）を既に修了している者の数を記載してください。 務、受講内容の活用の見通しを具体的に記入してください。 注２）障害者職業生活相談員の資格を有している者とは、別添のいずれかに該当する者をいいます。なお、当該受講 者が障害者職業生活相談員の資格を有していない場合は、受講決定後に事前課題があります（「障害者雇用マ ニュアルコミック版１～６」（当機構ホームページに掲載）の一読）。 注３）⑥の欄は、当該受講者が所属している事業所において企業在籍型職場適応援助者としての援助を担当すること を予定している場合に、当該援助の実施予定、対象者（障害者）の見通し等について具体的に記載してください。 注４）⑦の欄は、当該受講者が所属している事業所において企業在籍型職場適応援助者としての援助を担当すること は予定していないものの、障害者の雇用管理等に関する業務を行う上で本研修の受講が必要とする場合に、本研 修により修得した知識・技能の活用の見通しについて具体的に記載してください。 注５）記載された情報は、研修実施に係る事務及び適切な研修を実施することを目的としてのみ利用します。 退
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