記入のしかた・記入例 様式第１号 訪問型職場適応援助者養成研修受講申請書 平成 独立行政法人高齢・障害・求職者雇用支援機構 職 業 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 部 長 殿 （ 千葉 障害者職業センター所長 経由 ） 所属施設の所在する都道府県の地域障害 者職業センターあて提出してください。 年 月 日 申請者は、法人本部でも所属施設 でも結構です。 法人等の名称 社会福祉法人まくはり 法人等の所在地 〒000-0000 千葉市美浜区若葉 0-0 代表者 役職名 理事長 氏名 若葉 はじめ 印 氏名・生年月日は、修了証書 ■今年度及び前年度の実績を添付してください。就職者数 に記載しますので、十分ご確 には、就労継続支援Ａ型事業所の利用者として雇用された 下記の者について、訪問型職場適応援助者養成研修の受講を申請します。 認ください。 場合や自法人の職員として雇用した場合を含みません。 ＜①～⑤は記入必須＞ ふり がな ① 氏 名 ち ② 生 年 月 日 ③ 所属 施設 退職した方は 除いてください。 ■就労支援の実績がない法人の場合は、法人として就労支 名 称 ば 太郎 昭和 XX年 フレットなど）を添付してください。 XX月 XX日 〒XXX-XXXX 千葉市美浜区若葉X-X （電話 法人等全体において既に養成研修 １ 人 を修了している者の数 ＊注1) 所在地 職 名 ⑤ 障害者の就労支援 に係る経歴 ＊注3) ■資料の添付は必須です。様式は任意です。 記載事項等について確認するこ 就労移行支援事業所みはま 法人における障害者就労支援の実績 ④ 役 援を実施していることが明記されている資料（定款、パン た ろ う 千葉 とがありますので、住所と連絡先 XXX-XXX-XXXX） の電話番号を記入してください。 受講決定の通知は、所属施設あて に送りますのでご留意ください。 ＊注2） ☐ 就労支援の利用者数、就職者数等が分かるものを添付 就労支援員 平成X年に、当法人に入職。以降、現在に至るまで、就労支援員として施 設内・職場実習先での作業指導、ハローワークや企業面接への同行、障害 者職業センターと連携した職場定着のためのフォローアップに従事してい る。障害者の就労支援の経験は、X年Xヵ月。 訪問型職場適応援助促進助成金を活用予定の場合は、障害者の就労支 援に係る業務の経験が 1 年以上（通算で可）あることが必要です。 ＜注４に該当する場合のみ記入＞ 当法人の就労移行支援事業所をX月に終了予定の障害者2名について、現在 ⑥ 訪問型職場適応援助者 職場実習中の企業において採用が見込まれている。そのため、研修修了後 に助成金を申請し、X月からジョブコーチ支援を行う予定。 としての援助の予定 ＊注4) ⑥～⑧の記入のしかた 受講希望者が訪問型職場適応援助促進助成金を活用した支援を予定してい ＜注５に該当する場合のみ記入＞ るか否かによって、記入する欄が異なります。⑥～⑧のいずれか 1 カ所に 記入してください。（就労継続支援Ａ型事業所の利用者が利用を継続するた ⑦ 研修修了後１年以内に訪問型 職場適応援助者としての援助 を行わせる予定 ＊注5) めの支援は、助成金の対象となりません。） ■助成金を活用して支援する対象者（障害者又は事業主）が具体的に決まっ ている場合は、⑥に記入してください。支援予定や対象者の見通し等を具体 的に記入してください。 ＜注６に該当する場合のみ記入＞ ■助成金を活用した支援が具体的には決まっていないが、研修修了後１年以 内に予定している場合は、⑦に記入してください。1 年以内の支援予定や対 ⑧ 受講が必要な理由 ＊注6) 象者（障害者又は事業主）の見通し等を記入してください。 ■助成金の活用を予定していない場合は、⑧に記入してください。その場合、 受講申請の時点で受講希望者が障害者の就労支援に係る業務を担当してい ることが要件になりますので、受講希望者が担当している就労支援の状況や 受講内容の活用の見通しを具体的に記入してください。 注１）当該受講者が所属している施設を含む法人等全体において、独立行政法人高齢・障害・求職者 雇用支援機構又は厚生労働大臣が指定する民間機関が実施する訪問型職場適応援助者養成研修又 は第１号職場適応援助者養成研修（障害者の雇用の促進等に関する法律施行規則第 20 条の２の３ 第２項に規定されている第１号職場適応援助者を養成するための研修）を既に修了している者の 数を記載してください。 注２）法人が行っている障害者の就労支援の利用者数、就職者数、職場実習の実施件数等の実績が記 載された表等（任意様式）を必ず添付してください。 注３) ⑤の欄には、当該受講者の障害者就労支援に係る業務経験の内容及び年数を記載してください。 注４）⑥の欄は、当該受講者が障害者雇用の促進に係る事業等障害者の就労支援を実施する法人等に 雇用されている者（又は同法人の代表者若しくは役員）であって、訪問型職場適応援助者として の援助を担当することを予定している場合に、当該援助の実施予定、対象者（障害者又は事業主） の見通し等について具体的に記載してください。 注５）⑦の欄は、当該受講者が障害者雇用の促進に係る事業等障害者の就労支援を実施する法人等に 雇用されている者（又は同法人の代表者若しくは役員）であって、本受講申請の時点では訪問型 職場適応援助者としての援助の対象者が具体的には決まっていないが、本研修修了後１年以内に 訪問型職場適応援助者としての援助を行わせることを法人等が予定している場合に、当該援助の 実施予定、対象者（障害者又は事業主）の見通し等について記載してください。 注６）⑧の欄は、当該受講者が医療機関に所属している者（又は同機関の代表者若しくは役員）又は 障害者雇用の促進に係る事業等障害者の就労支援を実施する法人等に雇用されている者（又は同 法人の代表者若しくは役員）であって、訪問型職場適応援助者としての援助を担当することは予 定していない場合に、本研修により修得した知識・技能の活用の見通しについて具体的に記載し てください。 注７） 記載された情報は、研修実施に係る事務及び適切な研修を実施することを目的としてのみ利用 します。
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