平成２８・２９年度 深浦町小規模修繕等契約希望者登録申請書記入要領 ※まず、申請書作成の前に「制度の目的」 「対象となる契約等」 「登録できる要件」等を ご理解いただけましたか？ は い いいえ お手数ですが、3 ページの「深浦町小規 下記の申請書等の作成をしてください。 模修繕等契約希望者登録について」をお 読みください。 １ 深浦町小規模修繕等契約希望者登録申請書（様式第１号） ○申請者について記入してください。 ・法人の場合～郵便番号、登記された住所、商号（法人名）、代表者職氏名を記入のうえ、代表 者印を押印してください。 ・個人の場合～郵便番号、住民票に記載されている住所、名称（屋号等） 、代表者の氏名を記入 のうえ、代表者印を押印してください。（※代表者印は実印でなくても構いませ んが、ゴム印等の変形しやすい材料のものや量販され同様の印影があるものは避 けてください。 ） ※押印する印鑑は、見積書や契約書等に使用することになります。 ○希望業種について記入してください。 ・ 「登録希望業種」欄 次の 18 業種の中から、希望する業種の名称を 5 つ以内記入してください。 番号 対象業種 具体的な修繕の内容 1 土木一式 土木工作物の修繕等で業種が複数に及ぶもの 2 建築一式 建築物の修繕等で業種が複数に及ぶもの 3 左官 工作物に壁土、モルタル、漆くい等をこて塗り、吹付ける修繕 4 屋根 瓦、金属薄板等により屋根を葺く修繕 5 電気 送配電設備、構内電気設備、照明設備等の修繕 空調設備、冷暖房設備、給湯設備、厨房設備、精製設備、給排 6 管 水、浄化槽等の修繕 7 鋼板・鉄筋等 鋼板等の鋼材の加工又は組立ての修繕 8 板金 金属薄板等を加工して工作物に取付けるなどの修繕 9 ガラス 工作物にガラスを加工して取付けるなどの修繕 10 塗装 塗料等を工作物に吹付け、塗付けるなどの修繕 11 内装仕上げ 壁張り、床仕上げ、たたみ、天井仕上げなどの修繕 12 機械器具設置 組立て等を要する機械器具の設置などの修繕 13 電気通信 放送機器設備、電気通信設備などの修繕 14 造園 植栽、伐採、せん定など 15 建具 木製又は金属製の建具などを取付ける修繕 16 水道設備 上水道等の取水、浄水、配水設備や汚水処理設備などの修繕 17 消防設備 火災報知設備、消火設備などの修繕 18 その他 上記以外のもの ・ 「具体的な内容」欄 希望する業種に対応した履行可能な修繕等の名称を記入してください。 ・ 「許可・免許等を有する場合、その種類・名称等」欄 許可・免許等の名称を記入し、それを証明する書類の写しを添付してください。 ※資格が必要な業種 表中№5 電気は、第一、二種電気工事士免状など 表中№6 管は、深浦町指定給水装置工事事業者証など ○営業年数について記入してください。 ・法人の場合～登記上の設立年月日を起算日として、営業年数を記入してください。 ・個人の場合～創業年月日を起算日として、営業年数を記入ください。 ※申請日が基準日となります。 〇電話番号、ＦＡＸ番号、従業員数、担当者氏名、携帯電話番号について記入してください ２ 法人及び個人を証明する書類 ・法人の場合～法務局で交付する登記簿謄本又はその写し（3 か月以内） ・個人の場合～町で交付する身分証明書又はその写し（3 か月以内） ３ 納税証明書 ○発行日が申請日の直前３か月以内の深浦町発行の納税証明書の原本を提出してください。 ・申請様式～税証明交付申請書（下記の発行窓口に提出し、証明書の交付を受けてください。 ） ・交付窓口～役場町民課総合窓口、大戸瀬支所、岩崎支所 ４ 受付期間 平成２８年７月１９日（火）から平成２８年８月１９日（金）まで ※受付期間以降でも随時受付します。（土曜日、日曜日及び祝日を除く午前８時１５分から午後 ５時まで） ５ 登録の有効期間 名簿登録の日から平成３０年３月３１日まで ※名簿登録は、申請書受理後の審査結果後となります。また、深浦町ホームページで公表します。 □提出・問合せ先 〒０３８－２３２４ 深浦町大字深浦字苗代沢８４番地２ 建設課 管理係 ℡ ７４－４４１３（内線２４３） ＜記載例＞ 様式第１号(第５条関係) 深浦町小規模修繕等契約希望者登録申請書 平成２８年〇月〇○日 深浦町長 吉 田 満 様 郵 便 番 号 ０３８－２３２４ 住 深浦町大字深浦字苗代沢８４－２ 所 商号又は名称 ふかうら工業所 代表者職氏名 代表 深浦 太郎 印 深浦町が発注する小規模修繕等について、下記のとおり希望者登録を申請します。 なお、この申請書及び添付書類については、事実と相違ないことを誓約します。 また、見積先選定時及び契約時等において、町が町税等の収納状況を閲覧し確認することに同意し ます。 記 順 位 希望業種 登録希望業種 許可・免許を有する場合、そ 具体的な内容 １ 土木一式 道路、側溝等の修繕 ２ 左官 モルタル等のこて塗り ３ 水道設備 宅内配管、浄化槽関係 の種類・名称等 深浦町指定給水装置工事事業者証 ４ ５ 営 業 年 数 電 話 番 号 従 業 員 数 ３０年 (７４)１２３４ F A X 番 号 ( ) ０人 ※代表者は、従業員数に入れません。 担 当 者 氏 名 深浦 太郎 携帯電話番号 090―1234―5678 ※ 添付書類 １ 法人の場合は、登記簿謄本又はその写し、個人の場合は、身分証明書 又はその写し ２ ３ 納税証明書 法人の場合 法人税、固定資産税 個人の場合 町民税、固定資産税、軽自動車税等 資格、免許等が必要な業種を希望する場合は、その資格、免許等を証 明する書類の写し （注）１、２については申請時点で３か月以内のもの 受 付 印
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