直接申込用 - 東京都福祉保健局

直接申込用
※区市町村経由申込の方は、使用しないでください
平成 29 年度東京都認知症介護実践者研修 (第 3 回・第 4 回、第 5 回・第 6 回共通)受講申込書
東 京 都 知 事 殿
法人名
(事業所名)
申込者
所属長役職
所属長氏名
実
公印
事務連絡先〔受講票等送付先〕
郵便番号
所在地
事業所名
連絡先 TEL
連絡先 FAX
連絡担当者氏名
平成29年度東京都認知症介護実践者研修に下記の者を受講させたく申込みます。
フリガナ
性別
1 男
受講希望者氏名
生
年 月 日
1昭和・2平成
年
月
2 女
日
※受講者氏名と生年月日は、修了証書にも記載しますので、正確にお書きください。
<受講希望回>
第 3・4 回
*当方で受講回(第 3 回~第 6 回)の割振りをいたします。
第 5・6 回
研修回によって、3日目以降の日程が異なりますので、
都合の悪い研修回があれば、×をつけてください。
<受講希望者の所属する施設・事業所> ※足立区内の施設・事業所は対象外(詳細はパンフレット参照)
※受講希望者が複数のサービスに従事している場合は、主に従事している、サービス一つについてご記入ください。
1
名 称
※現在所属する施設・事業所名をご記入ください。
なお、研修期間中に所属の変更が予定されている場合は、新名称と変更時期等をご記入ください。
2 所在地
区・市・町・村
3 所在地コード番号
※募集要綱 参照
4 サービスの種類(複数のサービスに従事している場合は、主に従事しているサービス一つに○を付ける。)
1介護老人福祉施設
2介護老人保健施設
3介護療養型医療施設
4小規模多機能型居宅介護
5訪問介護
6通所介護
7認知症対応型通所介護
8認知症対応型共同生活介護
9特定施設入居者生活介護
10訪問看護
11訪問入浴
12通所リハビリテーション
13短期入所生活介護
14短期入所療養介護
15福祉用具貸与 16看護小規模多機能型居宅介護
17その他(
)
5 介護保険事業所番号(
)
1管理者
2計画作成担当者
3サービス提供責任者
施設・事業所における
4介護主任
5介護副主任
6フロアリーダー・ユニットリーダー
職種、役職等
7介護員(ケアワーカー)
8主任相談員
9相談員
(該当に○を付ける。)
10その他(
)
取得している資格等
1介護福祉士
2社会福祉士
3訪問介護員1級 4訪問介護員2級
(該当に○を付ける。) 5看護師
6介護支援専門員
7その他(
) 8資格なし
認知症介護実践者研修 ※該当に○を付ける。
(旧基礎課程を含む。
)
修了している(
年度 NO.
の受講状況
受講希望者の認知
症介護の実務経験
について
勤務先
職
種・役
)
・
職
(実践者研修申込
者がご記入くださ
い。)
※事務職、施設長、生活相談員等のみでは認知症介護の実務経験と
みなしません。
(兼務の場合「兼介護職」等とご記入ください。)
※看護師の方で介護職を兼務されている場合は、
「兼介護職」とご記
入ください。
修了していない
従
事
期
間
年
月
日~
年
月
日
年
月
日~
年
月
日
年
月
日~
年
月
日
計
年
月
(平成 29 年 3 月末現在)
※1 本申込書は郵送にてお送りください。
※2 実習も含め全日程とも参加できる方をご推薦願います。
※3 当方で受講回(第 3・4・5・6 回)の割振りをいたします。
本申込書に記載された事項につきましては、個人情報保護等の規程に基づき、適正な管理を行い、本研修実施に関す
る業務以外に使用することはいたしません。
なお、修了者の所属・氏名等については、事業所が所在する区市町村にお知らせします。