平成
年
月
成田高等学校長
同付属中学校長
様
同付属小学校長
所在地
病院名
医師名
証
明
書
生徒住所
年
組
番
生徒氏名
上記の者、
により、
月
日より
月
治療しておりましたが、伝染の恐れがなくなりましたので、証明いたします。
日まで
日

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