期日前投票用 - 江戸川区ホームページ

期日前投票・不在者投票宣誓書（兼請求書）
私は、平成２８年７月１０日執行の参議院議員選挙の当日、下記の事由に該当する
見込みです。以上、真実であることを誓い、投票用紙等を請求します。
平成２８年
月
日
ふりがな
名
生年月日
明治・大正・昭和・平成
年
月
江戸川区
住
所
日
ラベル貼付け欄
︻事務処理欄︼
氏
投票区
簿冊
頁
行
※アパート・マンション名、部屋番号も記入してください。
※最近住所変更した方は、下欄に変更前の住所も記入してください。
変更前
江戸川区
受 → 都 → 比
の住所
【請求事由】（あてはまるものに○をしてください。）
ア．仕事・学業などのため
ウ．病気・出産などのため
イ．旅行・用事などのため
エ．区外に在住しているため
（備考
キリトリ
期日前投票用
※滞在先から投票用紙の請求をされる方は、こちらの用紙では
なく、滞在先用の用紙を使用してください。
また、氏名欄は必ず自書してください。
）

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