期日前投票宣誓書（PDF：53KB）

期日前投票宣誓書
私は、平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙の当日、次の事由に該当
する見込みです。
以下の記載が真実に相違ないことを宣誓します。
平成２８年
月
日
ふりがな
氏
明治
大正
昭和
平成
生年月日
名
（〒
－
年
月
日
）
現住所
（〒
選挙人名簿に記載されている住所
－
）
（現住所と異なる場合のみ記載して下さい。）
次のＡからＤのいずれかに○を付して下さい。
Ａ
仕事、家事、学業、冠婚葬祭、地域行事（役員）
１号事由
Ｂ
買物、レジャー、旅行など（Ａ以外）で投票区外に外出
２号事由
Ｃ
疾病、けが、出産等などで歩行困難
３号事由
Ｄ
住所移転のため、本市以外に居住
５号事由
（これより下欄は、選挙管理委員会が記載します。）
投
交付の有無
有・無
（備考）
票
区
選挙の種類
名簿登録番号
性別
－
男・女
投
票
場
所
事
由
１・２・３・５
投
票
午前(後)
時
時
刻
分
取扱者印

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