投 票 区 期日前投票宣誓書 ページ・名簿番号 － 私は，平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙の当日，下記の事 由に該当する見込みです。以下の記載が真実に相違ないことを宣誓します。 ひたちなか市選挙管理委員会委員長 宣 誓 年 月 日 平成２８年 現 ひたちなか市 住 所 清水 八洲雄 月 殿 日 （現住所と異なる場合のみ記入してください。） 選挙人名簿に記載 されている住所 氏 名 生年月日（性別） 明治・大正・昭和・平成 年 あてはまる番号を○で囲んでください 選 挙 当 日 に 投 票 で き な い 事 由 １ 仕事・学業・地域行事の役員・冠婚葬祭 ２ 投票区の区域外に外出・旅行・滞在 ３ 病気・出産・負傷 ４ 交通至難の島等に居住・滞在 ５ 住所移転のため，他市町村に居住 月 日（ 男 ・ 女 ）
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