投 票 区
期日前投票宣誓書
ページ・名簿番号
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私は，平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙の当日，下記の事
由に該当する見込みです。以下の記載が真実に相違ないことを宣誓します。
ひたちなか市選挙管理委員会委員長
宣 誓 年 月 日
平成２８年
現
ひたちなか市
住
所
清水
八洲雄
月
殿
日
（現住所と異なる場合のみ記入してください。）
選挙人名簿に記載
されている住所
氏
名
生年月日（性別） 明治・大正・昭和・平成
年
あてはまる番号を○で囲んでください
選
挙
当
日
に
投
票
で
き
な
い
事
由
１
仕事・学業・地域行事の役員・冠婚葬祭
２
投票区の区域外に外出・旅行・滞在
３
病気・出産・負傷
４
交通至難の島等に居住・滞在
５
住所移転のため，他市町村に居住
月
日（ 男 ・ 女 ）