個別大学説明会 申込書 ※「申込方法」に示した項目（①～ ⑤）をメール（[email protected]）で送信、もしくは下記にご記入の 上、FAX（043-270-3993）にてお申し込みください。 参加希望日 第1回 平成 28 年 7 月 28 日（木） 時 （１）午前 10 時～ （希望日時 （２）午後 1 時～ に○を付け （３）午後 3 時～ て下さい） 第2回 平成 28 年 8 月 10 日（水） （１）午前 10 時～ （２）午後 1 時～ （３）午後 3 時～ 集合場所 東京歯科大学水道橋校舎本館 1 階ロビー （白山通り沿いの入口よりお入り下さい） 内容 ※申込方法 短期大学の概要説明、短期大学実習室（西棟 5 階）の見学、個別相談会 ①参加人数： ②参加者のお名前（高校生・保護者の別について○をご記入ください） ③高校生の場合は、学年と高校名をご記入ください ふりがな 氏 名 ふりがな 氏 名 ふりがな 氏 名 ④ご住所 ・高校生 ・保護者 ・その他 （ 【高校生の場合】 ・学年（ ）年 ・高校名 ） （ ） ・高校生 ・保護者 ・その他 （ 【高校生の場合】 ・学年（ ）年 ・高校名 ） （ ） ・高校生 ・保護者 ・その他 （ 【高校生の場合】 ・学年（ ）年 ・高校名 ） （ ） 〒 ⑤連絡先メールアドレスまたは電話番号 送信いただいた個人情報は、本学の個人情報関係規程に基づき厳重に保管管理し、お問い合せに対する回答、資料の送付等を行う ために利用いたします。
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