別記第１号様式（第５条関係） ＜記入例＞ 江東区優秀技能者表彰推薦調書 住 所 〒 - （１枚目） 年 月 日提出 ℡ - 推薦者 団体名及び 担当者氏名 ※ 印 ※ 推薦者が団体以外の場合は推薦代表者名を記載し、４名分の江東区優秀技能者表彰推薦書（別記第２号様式） を併せて提出してください。 被推薦者 〒 現 住 所 - 区 県市 ℡ ふ り が な ①雅号がある場合は（ ）書きで氏名の横に記入する男 ②要綱の別表を ・ 職 種 参考 氏 名 （生年月日） 年 月 日生（満 歳） 女 （屋号 ） 事 業 所 名 ③雇用されている場合は事業所名を記入する。また、 自営の場合は屋号があればそれも記入する。 事業所の〒 住 所 江東区 ℡ 職 種 在 職 期 間 在 職 年 数 実在職年数（計） 略 年 月 日から まで 年 月 歴 ④現在の業種の職に就いた日から記入する。実在職年数は在職年 数の合計を記入するが、平成28年7月31日を基準とする。 免許・資格等名（普通自動車免許は含まない） 取得年月（年だけでも可） 免許・資格等 ⑤この業種に従事するのに必要な免許や資格等を 記入する。 表彰名・その他（感謝状は含まない） 受 賞 年 月 表 彰 名⑥感謝状は除く 年 月 年 か月間 年 事 由 月 （２枚目） 職 種 氏 名 技 能 ⑦該当者の技能が他者より優れている点、業界や一般で評価されている点、 また、製品の製造に対する工夫などで優れている点などを記入する。 の 概 要 貢 献 ⑧該当者が、業界や地域において貢献した内容を記入する。 功 （⑨と重複する内容があっても可） 績 の 概 要 後 進 の ⑨直接の後継者だけでなく、業界全体や地域においての後継者の育成活動なども 指 あったら記入する。 導 育 成 の 概 要 現 役 ⑩現在でも現役で働いている状況を記入する。 １か月の就労日数 約 日間 １日の就労時間 約 時間 性 備 ＊その他特に記載する内容があったらここに記入する。 考 別記第２号様式（第５条関係） ＜記入例＞ 江東区優秀技能者推薦書 ※推薦者が団体以外の場合は、別記1号様式にご記入された以外の方4名分のご記入が必要です。 被 推 薦 者 住 所 ℡ - 氏 名 職 種 上記の方を推薦いたします。 推 薦 者 〒 - ℡ - 住 所 事業所名及び 印 氏名 推薦理由 （被推薦者について、技術的に特に優れている点を具体的にご記入ください。） ① 被推薦者の技能が他者より優れている点 ② 業界や一般で評価されている点 ③ 業界や地域において貢献した内容 ④ 業界全体や地域においての後継者の育成活動等 ＊ 聞き取り調査も行いますが、審査会の資料の一部とさせて頂きますので、詳しく ご記入をお願いします。
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