2016 ＦＩＡ全国スポーツクラブ駅伝 お申込書 № 担当者 記入日2016年 月 日 ※下記太枠内、ご記入願います。 大 阪 大会 11月26日（土） ヤンマーフィールド長居 部門 一般 女性 混成 ＫＩＤＳ ※注意 一般＝男性が半分以上 女性＝全員女性 混成＝女性が半分以上 クラ チーム名 12文字 ブ名 以内 お名前 年齢 性別 右記誓約書に同意の上、署名し参加します。 男・女 署名 フリガナ 走者① 印 才 チーム代表者 緊急連絡先 ☎ フリガナ 男・女 署名 印 ４．主催者の責によら ない事由で大会が中止 となった場合、主催者が 参加費の返金を行わな い事を了承いたします。 男・女 署名 印 男・女 署名 印 ５．健康に留意し、十 分なトレーニングを行い、 事前に健康診断を受け るなどして万全な体調 管理の上、大会に臨み ます。 才 フリガナ 走者③ 才 フリガナ 走者④ ６．大会開催中に主催 者より競技続行に支障 があると判断された場 合、主催者の競技中止 の指示に従います。 才 フリガナ 走者⑤ 男・女 署名 印 男・女 署名 印 男・女 署名 印 男・女 署名 印 男・女 署名 印 男・女 署名 印 才 フリガナ 走者⑥ 才 フリガナ 走者⑦ 才 フリガナ 走者⑧ 才 フリガナ 走者⑨ 才 フリガナ 走者⑩ 才 フリガナ 男・女 走者⑪ 署名 印 才 フリガナ 男・女 走者⑫ ２．自己都合によるお 申込後のキャンセル、 部門、チーム名、参加 人数の変更はいたしま せん。 ３．名前・年齢、性別 の虚偽申告・本人以外 の出場（不正出場）はい たしません。 e-mail 走者② 【誓約書】 １．本大会の参加にあ たり、大会規約、競技説 明、注意事項を厳守し ます。 署名 印 ７．主催者の安全管理、 大会運営上等の指示に 従います。 ８．大会開催中に傷病 が発生した場合、応急 手当を受ける事に異議 ありません。その方法、 経過等について、主催 者の責を問いません。 ９．大会開催中の事故、 傷病への補償は大会運 営側が加入した保険の 範囲内であることを了承 いたします。 １０．参加者が18歳未満 の場合は保護者の同意 が必要です。同走され るチームメンバーは了 承して参加いたします。 （別途、同意書を添付い たします。） １１．大会の映像・写真・ 記事等において氏名・ 年齢・性別・記録・肖像 等の個人情報が新聞・ テレビ・雑誌・インター ネット・パンフレット等に 報道・掲載利用されるこ とを承諾いたします。ま た、その掲載権・使用権 は主催者・参加企業に 属します。 １２．大会参加者の個人 情報の取扱いは国内の 関連するすべての法律 を遵守し、実施されるも のとして了承いたします。 １３．暴力団・その他反 社会的勢力の構成員ま たはその関係者でない ことを表明し、保障しま す。 才 各クラブお問合わせ先 1名単価 ※お名前はフルネーム 参加人 数 人 合計金額 ¥ ※年齢は大会当日の満年齢 ※チーム名は特殊文字不可
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