立命館大学 AO選抜入学試験 入学志願票 （2016年度） 【映像学部 課題作成・プレゼンテーション方式】 No．11 太枠内を記入すること。※欄は記入しないこと。 姓 ※受験番号 名 写真貼付欄 フリガナ １．氏 名 □男1 19 ２．生年月日 年 月 ※ 3ｃｍ×2.5ｃｍ 裏面に氏名・ 志望学部を 記入すること 日 ３．性別 □女2 ※大学使用欄 都道府県 ４．受験票・ 結果通知等 送付先 住 所 *日本国内に限る。 市郡区 〒 町村番地 電話 番号 マンション名・部屋番号 携 帯 自 宅 ＠ ５．E-mail ６．出身高等学校等 所 在 地 学 校 名 国名（国外の場合） 設 置 都道 府県 □ 国公立 □ 私立 □ その他 高校コード 課程コード 課 程 卒業/修了（見込）年月 フリガナ ７．保護者氏名・ 連絡先 ＊右の住所は、４．受験票・ 結果通知等送付先と異なる 場合のみ記入 年 制 科 姓 氏 名 続 □ 父51 □ 母52 柄 □ その他（ ） 名 都道府県 市郡区 〒 住 所 町村番地 電話 番号 携 帯 マンション名・部屋番号 自 宅 ８．志望学部・学科 学部 学科 志望コード 映像学部 映像学科 １ ９ ０ １ ９．出願方式・型 ＊出願する型をチェック☑してください。併願はできません。 課題作成・プレゼンテーション方式 □ 映像撮影型 □ ビジュアル作画型 10．入学検定料納入の証明 コンビニエンスストアで入学検定料を支払った際の「収納証明書」を右の 欄に貼付すること。「収納証明書」が貼付されていない「入学志願票」は受 理しない。 月 収納証明書貼付欄 （書式A1-10） 2016年度AO選抜入学試験 ※No. 映像学部「課題作成・プレゼンテーション方式」エントリーシート 作成上の注意 以下の項目を自筆で記入してください。□欄は該当するものに☑を付けてください。※欄は記入しないこと。 フリガナ 性別 姓 名 □ 男 □女 氏名 生年月日 19 年 月 日 在籍（出身）高等学校 □ 国公立 □ 私立 □ その他 高等学校 □ （ ）年（ ）月卒業見込 □ 卒業 志望先記入欄 映像学部 ※大学使用欄 映像学科 □ 映像撮影型 □ ビジュアル作画型 ※学部記入欄 A 2016立命館大学 （書式A1-10） 氏名 ※No. ※欄は記入しないこと B C 2016立命館大学 （書式A2-7） 氏名 ※No. ※欄は記入しないこと AO選抜入学試験 映像学部 課題作成・ﾌﾟﾚｾﾞﾝﾃｰｼｮﾝ方式 原稿用紙 【課題文章 設定】 足の速いウサギと足の遅いカメが山の頂上までかけっこをし、最後はカメが勝ちました。 【課題文章 設問】 この経緯を独創性溢れるオリジナルのストーリーにして「ストーリー記述欄(b)」に記述し なさい（800字以内）。さらに作品にタイトルをつけて「作品タイトル(a)」の欄に記入しなさい。 作品タイトル(a) ストーリー記述欄（b） →書き出し 5 10 15 20 5 10 15 20 1/2 2016立命館大学 （書式A2-7） 氏名 ※No. ※欄は記入しないこと AO選抜入学試験 映像学部 課題作成・ﾌﾟﾚｾﾞﾝﾃｰｼｮﾝ方式 原稿用紙 →書き出し 5 10 15 20 5 10 15 20 2/2 2016立命館大学 速 達 ５ ３ ９ ８ ６ ９ １ 日本郵便 新大阪郵便局留 立命館大学 AO入試願書受付センター 行 簡易書留速達 引 受 番 号 提出すべき書類がそろっているか確認し、封入した書類の□に ☑を入れてください。 注意 郵便局窓口で簡易書留速達の手続きを行ってください。 ポストへの投函不可！ ＜全員提出する書類＞ □ 入学志願票 （顔写真・入学検定料収納証明書が貼付済であること） □ 高等学校調査書（厳封されたもの）等 ＜該当者のみ提出する書類＞ □ エントリーシート（書式A1） □ 共通課題論文・課題レポート・志望理由書等（書式A2） □ 活動実績報告書（書式A3） □ 証明資料貼付用紙（書式A5） □ 出願者申告書（書式A6） □ 履歴書（書式A7） □ 自作ソフトウェア確認書（書式A8） □ ソフトウェア概要書（書式A9） □ 数学Ⅲ学習計画書（書式A10） □ 科学技術コンテスト団体受賞者確認書（書式A11） □ 自作したソフトウェア（CD-R、DVD-R、USBメモリ等） □ 調査票〔英語〕（書式B1） □ 志望理由書および小論文〔英語〕（書式B2） □ 推薦書〔英語〕（書式B3） □ 語学検定試験の成績証明書 （□TOEFL®、IELTSのため直送） □ 学校案内等の資料 □ 実用数学技能検定（数検）準1級以上合格証明書 □ 短期大学・大学等の卒業証明書 □ その他（ ） 学 部 学 科 志望学部等 学 域 専 攻 方 式 入試方式・型 志願者氏名 〒 － 志願者住所 ＡＯ選抜入学試験 出願書類在中
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