《DL》 練馬区立ねりっこ学童クラブ用（平成 29 年度分） 第 17 号様式（第 22 条関係） ねりっこ 学童クラブ退会 届 練馬区教育委員会教育長 殿 記入欄 1 申請（届出）日 平成 年 月 日 保護者氏名 電話番号 住所 下記のとおりねりっこ学童クラブを退会します。 記入欄 2 ※同一のねりっこ学童クラブに在籍する兄弟姉妹が同日に退会するときは、児童 1、児童 2 の欄を利用し、1 枚で届け出ることができます。 退会日 平成 年 月 日（退会した月まで保育料がかかります。） 児童 1 退会児童名 児童 2 フリガナ フリガナ 氏名 氏名 ねりっこ ねりっこ学童クラブ 学童クラブ名 学校名・学年 小学校 年 小学校 年 退会理由 1) 整理番号 2) 年度区分 平成 29 年度分の退会 学童コード 連絡先：在籍している学童クラブ こども施策企画課放課後児童対策担当係（5984-1519） 練馬区使用欄 受付 平成 年 月 日 送付 平成 年 月 日 処理 平成 年 月 日 決定 平成 年 月 日 こども施策企画課 課長 係長 審査 入力 備考 事業執行課 課長 係長 学童クラブ 所長 担当
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