立命館大学 AO選抜入学試験 入学志願票 （2017年度） 【情報理工学部 グローバル・ICTリーダー方式】 No．21 太枠内を記入すること。※欄は記入しないこと。 姓 ※受験番号 名 写真貼付欄 フリガナ １．氏 名 ２．生年月日 □男1 19 年 月 ※ 3ｃｍ×2.4ｃｍ 裏面に氏名・ 志望学部を 記入すること 日 ３．性別 □女2 ※大学使用欄 都道府県 ４．受験票・ 結果通知等 送付先 *日本国内に限る。 住 所 電話 番号 市郡区 〒 町村番地 マンション名・部屋番号 携 帯 自 宅 ５．E-mail ＠ ６．出身高等学校等 所 在 地 学 校 名 国名（国外の場合） 設 置 都道 府県 □ 国公立 □ 私立 □ その他 高校コード 課程コード 課 程 卒業/修了（見込）年月 フリガナ ７．保護者氏名・ 連絡先 ＊右の住所は、４．受験票・ 結果通知等送付先と異なる 場合のみ記入 氏 名 姓 電話 番号 市郡区 〒 町村番地 マンション名・部屋番号 携 帯 自 宅 ８．志望学部・学科 学部 学科 志望コード 情報理工学部 情報理工学科 ２ ６ ０ １ ９．英語能力試験 試験の種類 □ 実用英語技能検定(英検） （ ）級 □ TOEFL iBＴ®テスト （ ）点 ® 月 続 □ 父51 □ 母52 柄 □ その他（ ） 名 都道府県 住 所 年 制 科 スコア・級 提出方法 □ TOEIC テスト （ ）点 証明書のコピーを出願書類に同封 □ IELTS （ Academic Module ） （ ） □ GTEC CBT （ ）点 10．入学検定料納入の証明 コンビニエンスストアで入学検定料を支払った際の「収納証明書」を右の 欄に貼付すること。「収納証明書」が貼付されていない「入学志願票」は 受理しない。 収納証明書貼付欄 （書式A1-17） 2017年度AO選抜入学試験 ※No. 情報理工学部「グローバル・ICTリーダー方式」エントリーシート 作成上の注意 以下の項目を自筆で記入してください。□欄は該当するものに☑を付けてください。※欄は記入しないこと。 フリガナ 性別 姓 名 □男 □ 女 氏名 生年月日 19 年 月 日 在籍（出身）高等学校 □ 国公立 □ 私立 □ その他 ※大学使用欄 高等学校 □ （ ）年（ ）月卒業見込 □ 卒業 ※学部記入欄 A 2017立命館大学 （書式A1-17） 氏名 ※No. ※欄は記入しないこと B C 2017立命館大学 書式 A2-15 ※No. 氏名 AO 選抜入学試験 情報理工学部 グローバル・ICT リーダー方式 エッセイ原稿用紙 以下のテーマについて語数制限内で、英語でエッセイを作成してください。 重要 ・ 各エッセイには語数制限（Essay 1&3: 300 words，Essay 2: 600 words）があります。 ・ タイプでの記入を推奨しますが、手書きも可能です。 ・ 手書きの場合、黒色のペンまたはボールペンを使用し、丁寧に記入してください。鉛筆書きは認めません。 ・ ワード数、署名、日付を直筆で記入してください。 ・ Essay 2に関しては、ある特定のデータ、事実、意見を参照する場合、必ず最後に参照リストを付けてください。データの改ざ んや剽窃等の不正行為が認められた場合は、以降の受験は認めません。 Essay 1: Describe reason(s) you would like to enter the International Program of Information Systems Science and Engineering at Ritsumeikan University. (300 words) Word Count: /300 Date: Signature: Essay1 1 / 1 2017立命館大学 書式 A2-15 ※No. 氏名 AO 選抜入学試験 情報理工学部 グローバル・ICT リーダー方式 エッセイ原稿用紙 Essay 2: Select an issue which society is currently facing, give its background, and describe your own ideas about how science and technology would help solve the issue. (600 words) Date: Signature: Essay2 1 / 2017立命館大学 書式 A2-15 ※No. 氏名 AO 選抜入学試験 情報理工学部 グローバル・ICT リーダー方式 エッセイ原稿用紙 Word Count: /600 Date: Signature: Essay2 2 / 2017立命館大学 書式 A2-15 ※No. 氏名 AO 選抜入学試験 情報理工学部 グローバル・ICT リーダー方式 エッセイ原稿用紙 Word Count: /600 Date: Signature: Essay2 / 2017立命館大学 書式 A2-15 ※No. 氏名 AO 選抜入学試験 情報理工学部 グローバル・ICT リーダー方式 エッセイ原稿用紙 Essay 3 (Personal and Volunteer Activities): Write about school or volunteer experiences that you are proud of, and how they influenced your desire to study at university. (300 words) Word Count: /300 Date: Signature: Essay3 1 / 1 2017立命館大学 速 達 ５ ３ ９ ８ ６ ９ １ 日本郵便 新大阪郵便局留 立命館大学 AO入試願書受付センター 行 簡易書留速達 引 受 番 号 提出すべき書類がそろっているか確認し、封入した書類の□に ☑を入れてください。 ＜全員提出する書類＞ □ 入学志願票 （顔写真・入学検定料収納証明書が貼付済であること） □ 高等学校調査書（厳封されたもの）等 ＜該当者のみ提出する書類＞ □ エントリーシート（書式A1） □ 共通課題論文・課題レポート・志望理由書等（書式A2） □ 活動実績報告書（書式A3） □ 言語表現活動に関する活動実績証明書（書式A4） □ 証明資料貼付用紙（書式A5） □ 出願者申告書（書式A6） □ 履歴書（書式A7） □ 自作ソフトウェア確認書（書式A8-1） □ 課題研究・自主研究等確認書（書式A8-2） □ ソフトウェア概要書（書式A9） □ 数学Ⅲ学習計画書（書式A10） □ 科学技術コンテスト団体受賞者確認書（書式A11） □ 自作したソフトウェア（CD-R、DVD-R、USBメモリ等） □ 調査票〔英語〕（書式B1） □ 志望理由書および小論文〔英語〕（書式B2） □ 推薦書〔英語〕（書式B3） □ 語学検定試験の成績証明書のコピー □ 学校案内等の資料 □ 実用数学技能検定（数検）準1級以上合格証明書のコピー □ 短期大学・大学等の卒業証明書 □ その他（ ） 注意 郵便局窓口で簡易書留速達の手続きを行ってください。 ポストへの投函不可！ 学 部 学 科 志望学部等 学 域 専 攻 方 式 入試方式・型 志願者氏名 〒 － 志願者住所 ＡＯ選抜入学試験 出願書類在中
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