平成 28 年度 ひたちなか・東海広域事務組合 消防職員（消防Ａ・消防Ｂ）採用試験申込書 試験区分 □ 消 防 Ａ □ 消 防 Ｂ 職種 受験番号 ※ ※ 受 付 日 写 ※ 平成 年 月 真 日 縦 4cm×横 3cm 上半身・脱帽 正面向き 3 カ月以内撮影 ふりがな 性 別 氏 男･女 月 （平成 29 年 4 月 1 日現在 満 日生 歳） － ） 携帯電話（ － － ） 電話（ － － ） 名 生年月日 昭和･平成 年 ふりがな 〒 － 現住所 電話（ － ふりがな 連絡先 〒 － (現住所以外に 通知等を希望 する場合のみ) 学 校 名 学部・学科名 在 学 期 間 修 学 区 分 現在（最終） □ 卒業(修了) □ 卒業(修了)見込 □ 学年在学 □ 学年中退 学 平成 年 月から 歴 （ 高 その前 校 以 上 ） その前 平成 年 月まで 平成 年 月から □ 卒業(修了) 平成 年 月まで □ 平成 年 月から □ 卒業(修了) 平成 年 月まで □ 勤務先（部課までくわしく） 職務内容（具体的に） 現在 職 就労形態 □正社員 □パート □派 遣 □その他 □正社員 □パート □派 遣 □その他 □正社員 □パート □派 遣 □その他 その前 歴 その前 名 称 学年中退 所在地（地番不要） 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 平成 年 月から 平成 年 月まで 取得（見込）年月日 □取 得 □取得見込 □取 得 □取得見込 □取 得 □取得見込 □取 得 □取得見込 資 格 ・ 免 許 等 在 職 期 間 学年中退 取 扱 機 関 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 わたしは，日本の国籍を有するとともに，地方公務員法第 16 条の規定に該当しておりません。 また，この申込書のすべての記載事項に相違ありません。 平成 28 年 月 日 受験者氏名（自署） ひたちなか・東海広域事務組合の消防職員を志望する理由 今まで最も打ち込んだこと・やり遂げた経験について 自己ＰＲ 趣味・特技 自分の性格（長所） 自分の性格（短所） 部活動・サークル活動（実績等） 【記入上の注意】 1 黒ボールペンで記入すること。温度の変化によってインクや筆跡が透明化するペンは使用しないこと。 2 記載事項に不正があると，職員として採用される資格を失うことがあります。 3 受験申込後の受験職種の変更又は重複申込はできません。 4 ※印欄を除くすべての欄にもれなく記入すること。 （該当するものには○印を，□にはㇾ印を記して下さい。 ） 5 連絡先は，現住所以外に通知等を希望する場合にのみ記入すること。 （同居人の場合には同居先を記入） 【参 考】地方公務員法第 16 条（一部抜粋） ・成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。 ） ・禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 ・ひたちなか･東海広域事務組合において懲戒免職の処分を受け，当該処分の日から 2 年を経過しない者 ・日本国憲法施行の日以後において，日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の 団体を結成し，又はこれに加入した者
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