様式１ 平成28年7月25日 山形県知事 庄内町長 殿 殿 山形県若者定着奨学金返還支援事業助成候補者認定申請書【市町村連携枠】 平成 27 年度山形県若者定着奨学金返還支援事業【市町村連携枠】追加募集要項の規定に基づ き、次のとおり申請します。 高校名 山形県立庄内高等学校 ふりがな 氏 申請者 名 生年月日 住 所 太郎 〒999-7781 ７月 ２５日 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ [email protected] 氏 名 住 所 〒999-7781 世帯人数 ４ 名 人 称 所在地 自宅 〒102-0093 種 類 □予約採用 日本学生支援 金 額 毎月 貸与総額 ア エ 携帯 090-1111-1111 ☑兄弟姉妹（ □その他 （ 1 ）人 ）人 東京中央大学工学部電子工学科 貸与を受ける 奨学金 庄 内 庄内町余目字町 132-1 ☑本人 ☑父 ☑母 □祖父母（ ）人 平成 32 貸与予定期間 印 ○ 一朗 0234-43-2211 卒業予定年月 機構第一種 □女 090-0000-0000 携帯 いちろう 庄内 ☑男 庄内町余目字町132-1 0234-43-2211 しょうない 庄 内 性別 自宅 （申請者と生計が 同一の人数、内訳 を記載） 就業予定分野 （○で囲む） 印 ○ 電話番号 電話番号 修学先 たろう 庄内 平成 ９年 ふりがな 保護者 しょうない 卒業 年 東京都千代田区平河町二丁目6-3 3 月 □在学採用 ☑貸与中 ５１，０００ 円 平成28年 4 月～平成 32年 3月まで 48 か月 ２，４４８，０００円 商工分野 医療・福祉分野 イ エ 農林水産分野 その他（ ウ 建設分野 ） 将来山形県で 半導体専門知識を得るために東京の大学に進学するが、大学卒業後は、 働くことを希 専門知識を生かして県内の半導体企業で技術者として働くことを予定 望する理由 しており庄内町に住む家族と同居して家計を支えたいと考えている。 （100字程度） 私は、助成候補者に認定された場合、県や市町村が取り組むＵターン情報提供を受け るために必要な情報（住所、氏名、生年月日、学校名、学部学科名、学年、電話番号、 メールアドレス）を提供することに同意し、山形県又は県内市町村が実施する就職セミ ナー等に積極的に参加します。 庄 内 太 郎 平成２８年７月２５日（氏名自署） 保護者同意欄 （保護者氏名自署） 庄 内 一 朗
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