受付日 診療申込書 ふりがな 氏名 男・女 生年月日 血液型 受付NO ID 明・大・昭・平 年 月 日 A・B・O・AB 身長 cm / 紹介状 あり ・ なし 体重 kg 才 定期的に行なっているスポーツ： 現住所 沖縄県・他（ ） 自宅電話番号（ ） 携帯電話番号（ ） 1.本日、診察希望の部位はどこですか？ 下図に○のチェックをお願いします。 ＊スタッフ記入欄(この欄への記入は不要です) （1 ）（2 ） （3 ）（4 ） 2.どのような症状でお困りですか？ □ 痛み □しびれ □ 腫れ □ 違和感 □熱 感 □傷 □噛まれた傷 □その他（ 3.痛みの程度を顔であらわすと？ ） 前から見た絵 後ろから見た絵 （数字を○で囲んでください。） 4.思い当たる原因はありますか？ □特になし □日常生活 □交通事故 □仕事中 □その他（ ） □スポーツ（ 競技名： ） 5.当初からMRI希望ですか？ □はい □必要があれば □特に今は考えていない ＊気分がすぐれない方、麻痺症状のある方は受付に申し出て下さい。 ご記入が終わりましたら、スタッフにお渡し下さい。ありがとうございました。
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