平成29年度寝屋川ラグビースクール参加申込書

平成２９年度　寝屋川ラグビースクール
（期間　平成29年4月～平成30年3月）
参　加　申　込　書　兼　承　諾　書
≪　申込日　年　月　日　≫
(ふりがな)
生徒氏名
生年月日
登録区分
（西暦）　年　月　日【　歳】
学校・園名
新　規　・　継　続
性　別
男
・
女
新学年
□　兄、姉もスクール生です。兄、姉のお名前　→　（　・　年生）
※兄、姉がスクール生の場合は、保護者氏名のみの記入でも結構です。
※登録区分「継続」の場合は、以下の保護者氏名・続柄以外は変更箇所のみの記入でも結構です。
保護者氏名
続　柄
自宅電話番号（　）　-
携帯電話番号
FAX番号
住　所
緊急連絡先
（上記以外）
携帯ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
（〒　-　）
自宅電話番号　（　）　-
氏　名
携帯電話番号
続　柄
1）上記の項目をご記入の上、年会費を添えて、学年コーチへお渡し下さい。
《　保険の手続きを行いますので、なるべく3月19日までにお願いします。　》
年会費　小・中学生　＝　12,000円　／　幼児　＝　6,000円　（保険料、各大会参加費を含む）　※年度途中で退会されても、年会費の精算及び返金は一切行っておりませんので、ご了承願います。
2）ご記入いただいた個人情報は、寝屋川ラグビースクールの運営目的以外では、使用いたしません。
（特定非営利活動法人　寝屋川ラグビークラブ　プライバシーポリシーをご参照下さい。）
3）スポーツ傷害保険は、会費納入後に手続きを行います。納入後3週間ほど手続きに要する場合がありますので、
あらかじめご了承願います。（会費を納入されていない方は、保険に加入できません。）
4）万が一、ケガ等の事故が発生した場合において、損害の範囲が加入しているスポーツ傷害保険の保険金限度額
を超えるときは、限度額を超える損害の補償は、いたしません。
5）活動時の写真をインターネットホームページに掲載いたします。また、パンフレット等に使用させていただく場合が
ありますので、ご了承願います。
6）退会をご希望の方は、学年コーチまでお申し出下さい。退会届をお渡しいたします。
≪　承　諾　書　≫
年　月　日
上記内容について、承諾いたします。
保護者氏名
印

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