受講会場申請書【PDF 6KB】

※この書類は、インターネット上等での仮予約を済ませてからご記入下さい。
受講会場申請書
受講番号
―
（仮予約の受付けメールに記載されている番号を記入して下さい）
ふりがな
氏名
印
生年月日
西暦年月日生土壌汚染対策法に基づく指定調査機関及び指定支援法人に関する省令第７条２項の規定により、
下記の会場にて更新講習を受講したいので申請します。
年月日
日程
開催地
東京
平成28年8月25日（木）
東京
平成28年9月23日（金）
大阪
平成28年11月24日（木）
東京
平成29年1月17日（火）
連絡先※任意
仮予約した会場に
○を記入して下さい
会場
品川フロントビル会議室
（東京都港区港南2丁目3-13 品川フロントビルB1階）
品川フロントビル会議室
（東京都港区港南2丁目3-13 品川フロントビルB1階）
天満研修センター
（大阪市北区錦町2-21）
連合会館
（東京都千代田区神田駿河台3丁目2-11）
（講習会申込、更新申請についてご連絡する場合がございます。）
メールアドレス
＠
個人
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会社
-
-
電話番号
(日中ご連絡可能なもの）
FAX
（個人・会社）
会社名
部署名
-
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