寄 付 申 込 書 (米作り農家応援事業) 岡山県吉備中央町長 様 「平成２８年度吉備中央町協働のまちづくり基金」に下記内容で寄付したいので申し込みます。 申込日 平成 住 所 〒 年 月 日 都 道 府 県 氏 名 フリガナ 連絡先 (TEL） (携帯電話) ‐ ‐ - （FAX） ‐ ‐ - （ｅ－Ｍａｉｌ） 寄付金額 一金 円也 ※寄付金(米作り農家応援事業)は、10,000 円単位でお願いします。 ◎ご入金方法（希望する方法をチェックしてください。 ） □ ゆうちょ銀行又は郵便局からのお振込 (払込機能付きのＡＴＭ可) (振込手数料はかかりません) ※お申し込み受付後、専用の振込用紙をお送りします。 □ 吉備中央町役場窓口での直接払い ◎記念品 ※１０月及び１１月は、精米及び発送が大変込み合いますので、ご都合がよろしければ１２月以降の発送を選択いただきま すようご協力をお願いいたします。 ご寄付をいただいた方には、記念の品として、 【吉備中央町産 コシヒカリ（新米） 】をお送りします。 ● 記念品は、１万円につきコシヒカリ２０kg（１箱）を贈呈します。 ● 箱の内容は、コシヒカリ５kg パック４袋入りとなっております。 ● お届けの時期と箱の数を必ずご指定ください。 10 月 （ ）箱 11 月 （ ）箱 12 月 （ ）箱 1月 （ ）箱 2月 （ ）箱 3月 （ ）箱 ◎吉備中央町の農家の皆さんへの応援メッセージをお寄せください。
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