受験料・振込依頼書

【受験料振込について】
１．依頼日・依頼人（太枠内）をご記入の上、必ずこの振込依頼書を使用してお振込ください。
２．振込には手数料が必要です。
３．
「受験料領収書」は、出願書類と一緒に学校へ提出ください。
４．取扱銀行の収納印がないものは無効です。
（お問い合わせ先）
長野赤十字看護専門学校
住所：〒380-8582 長野県長野市若里五丁目 22 番 1 号
TEL：０２６－２２６－４８２６
日時：平日（月～金）９：００～１６：３０
休日：土曜、日曜、祝日、12/29～1/3 年末年始
※
振込依頼書は、キリトリ線に沿って切り取りご使用ください。
キリトリ線
平成 29 年度入学
平成 29 年度入学
長野赤十字看護専門学校
長野赤十字看護専門学校
受験料・振込依頼書
依頼日
平成
先方
月
日
振込指定
八十二銀行本店営業部
銀行
受
年
預
金
項
目
口
座
番
号
普通
電信扱
金額
受験料領収書
手数料
¥15,000
606080
ナガノセキジュウジカンゴセンモンガッコウ
長野赤十字看護専門学校
長野市若里五丁目 22 番 1 号
TEL ０２６－２２６－４８２６
取扱銀行
平成
受
取
人
月
日
ナガノセキジュウジカンゴセンモンガッコウ
長野赤十字看護専門学校
フリガナ
依志願者氏名
頼
人
住所
TEL
フリガナ
年
¥15,000
金額
銀
行
で
切
り
離
し
て
く
だ
さ
い
取
人
依頼日
（
）
上記の金額正に領収しました。
依志願者氏名
頼
収納印
住所
取扱銀行
人
TEL
（
）
（取扱金融機関保管）
収納印
（本人保管用）

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