授業料徴収猶予願
平成
小樽商科大学長
●
年
月
日
殿
本学学生
※本人が署名すること
平成
住所
年度入学 □学部
〒
－
携帯電話
（
●
□大学院 学生番号
）
氏名
－
家計支持者
※家計支持者が署名すること(留学生および社会人学生は記入不要)
氏名
住所
電話
続柄
〒
－
（
）
－
平成 28 年度後期授業料の期限内の支払いが以下の理由のとおり困難であるため、平成
年
月
日 まで徴収を猶予してくださるようお願いいたします。
※最終猶予期限まで希望する場合は、3 月 31 日と記入してください。ただし、3 月卒業予定者に
ついては、2 月末までが猶予期限となります。
●理由
※平成 28 年度前期までの授業料納付状況
授業料： 納入済 ・ 未納