様式第1号 - 寒河江市

様式第1号(第7条関係)
年 月 日
寒河江市長 佐藤 洋樹 様
申込者
住所
氏名
電話
㊞
事前調査申込書
私は、寒河江市老朽危険空き家解体事業により、空き家の解体に係る補助金の交付を希望します
ので、下記の物件について調査を申込みます。
なお、下記の物件について、立ち入り等の調査することを承諾します。
記
建築物所有者
所有者との続柄
建築物所在地
□本人 □配偶者 □子 □孫 □その他( )
寒河江市
建築物構造
□木造 □軽量鉄骨造 □その他( )
建築物規模
延べ面積
㎡
階数
階
□付近見取図 □配置図 □平面図 □現状写真(2面以上)
□登記事項証明書等
添付書類
□共有者同意書
□相続人同意書
□その他( )