様式第１号（第７条関係）
年　月　日
寒河江市長　佐藤　洋樹　様
申込者
住所
氏名
電話
㊞
事前調査申込書
私は、寒河江市老朽危険空き家解体事業により、空き家の解体に係る補助金の交付を希望します
ので、下記の物件について調査を申込みます。
なお、下記の物件について、立ち入り等の調査することを承諾します。
記
建築物所有者
所有者との続柄
建築物所在地
□本人　□配偶者　□子　□孫　□その他（　）
寒河江市
建築物構造
□木造　□軽量鉄骨造　□その他（　）
建築物規模
延べ面積
㎡
階数
階
□付近見取図　□配置図　□平面図　□現状写真（２面以上）
□登記事項証明書等
添付書類
□共有者同意書
□相続人同意書
□その他（　）