平成２９年度入部希望者 日本大学大学保健体育審議会サッカー部 調査書 平成 年 月 日現在 ふりがな 生 年 月 日 名前 携帯ＴＥＬ 所属チーム名 (高校・クラブ) ふりがな チーム 〒 平成 年 月 日 身長・体重・利き足 cm kg 足 ＦＡＸ番号 （ ） 連絡先 （書類送付先） 部長又は監督名（代表者） ポジション （２箇所チェッ ク・ＧＫは別） ㊞ 携帯電話 E-mail 推薦理由 （スタッフ記入） サ ッ カ ー 戦 績 ＊メンバー入りした高校３年間の都道府県大会以上の戦績・代表歴（チーム・個人） 県大会優勝／地域大会・全国大会等出場 ○位 優勝等 正確に記入してください。 怪我について （過去に大きな怪我を受傷した経験はありますか？完治していますか？） プライバシーポリシー：ご提供いただいた個人情報は，当方にて厳重に管理するととも，第３者に提供することはございません。
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