応募用紙 東浦町保健センター運営協議会「公募委員」応募用紙 提出日 平成 年 東浦町保健センター運営協議会委員に次のとおり応募します。 月 日 ふりがな 性 別 氏 名 生年月日 大正 昭和 年 月 日 男・女 職 業 平成 住 所 （連絡先） 〒 － 東浦町大字 電話番号 字 － － 小論文テーマ 「あなたの考える 東浦町の健康づく り」(提言、応募の 動機を含む) （※400 字程度で書いてください。書ききれない時は別の紙に 書いてください。 ） 過去に東浦町の公 募委員となった審 議会等の名称 【問合せ先及び提出先】 〒470-2103 東浦町大字石浜字岐路 21 番地 東浦町 健康福祉部 健康課 （保健センター） 電話 0562－83－9677 ファックス 0562－83－9678 メールアドレス [email protected] (注)記入していただいた氏名や住所などの個人情報は、公募委員の選考のために使用 するもので、その他目的以外には利用しません。
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