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鑑別診断学
呼吸器病学
Ｐ班
2008年4月28日（火）５時限
呼吸器・免疫アレルギー内科学
木島貴志
【症例２】６７歳男性
【主訴】乾性咳嗽、呼吸困難
【入院目的】上記精査
【現病歴】
慢性心不全（拡張型心筋症）と慢性腎不全の治療のため当
院循環器内科通院中であった。FHJ Ⅲ度、NYHA Ⅱ度と評価
されていたが、呼吸不全は認めていなかった。
2006年2月より、乾性咳嗽および労作時呼吸困難が進行
（FHJ Ⅳ度）し、3月20日の定期受診日には、安静時にも
SpO2 88％(室内空気)となっていたため、同日循環器内科に
緊急入院となった。
【既往歴】肺疾患：結核なし、気管支喘息なし
慢性腎不全：1970年慢性腎炎指摘、 1990年尿蛋白陽性、
2001年腎機能障害指摘
慢性心不全：2004年 3月心不全で入院、
2004年10月心筋生検未施行だが拡張型心筋症
として特定疾患認定。
【家族歴】弟：拡張型心筋症
【嗜好歴】喫煙歴：20本/日×45年(平成15年10月禁煙) 飲酒歴：なし
【生活歴】職業歴：〜2003年鉄鋼工場勤務(切断,加工)
粉塵吸引歴なし、アスベスト曝露歴なし、ペット飼育なし、
羽毛布団使用なし、自宅：木造であるが、1996年に改装
【身体的所見】
意識レベル：正常、身長：163.7cm、体重：53.9kg、
血圧：108/68、脈拍：108/分,整、呼吸回数：24回/分、
体温：36.5℃、SpO2(室内空気)：87%
眼球結膜黄染なし、眼瞼結膜貧血なし、
心音：心尖部で収縮期雑音（Ⅲ/VI）、
呼吸音：両肺底部でrhonchiおよび呼気終末にfine crackles
腹部：平坦軟、腫瘤触知せず
ばち状指：軽度、両下腿浮腫：なし
関節腫脹・疼痛なし、
皮膚：ヘリオトロープ疹なし、ゴットロン徴候なし
入院時検査所見
＜末梢血、生化学、血清＞
WBC: 13060/μl (Neu: 78.9%, Eo:2.6%), Hb: 10.3g/dl,
Plt: 26.0万/μl, Na: 137mEq/l, K: 4.5mEq/l, Cl: 104mEq/l,
Ca: 4.5mEq/l, BUN: 60mg/dl, UA: 5.6mg/dl, Cre: 5.3mg/dl,
AST: 19IU/l, ALT: 5IU/l, LDH: 295IU/l, T-Bil:0.4mg/dl,
T-Chol: 149mg/dl, TG: 95mg/dl, TP: 6.5g/dl, Alb: 3.8g/dl,
CRP: 5.1mg/dl
＜免疫学的検査、感染症＞
RF<12, ANA(-), SS-A(-), S-B(-), RNP(-), J0-1抗体 (36倍),
Scl-70(-), Sm(-), P-ANCA(-), C-ANCA(-)
β-Dグルカン:3.9pg/ml、C7HRP(-),
KL-6: 2485U/ml, SP-D: 983ng/ml
検査のつづき
＜喀痰＞
抗酸菌塗沫陰性、TB-PCR 陰性
＜動脈血ガス(room air)＞
pH:7.438, PaCO2:31.1mmHg, PaO2:68.5mmHg, HCO3:16.6mEq/l,
BE:-7.6, SaO2:92.8%
＜呼吸機能検査＞
VC:3.00L, %VC: 91.1%, FVC:2.96L, %FVC:89.9%,
FEV1:2.76L, %FEV1:100.7%, FEV1%:93.2%, %DLco/VA:31.5 %
＜尿検査＞
pH:5.5, 蛋白(+), 糖(2+), 潜血(±), 細菌(-), 円柱(-)
＜心電図＞
洞性頻脈、LVH
心臓超音波検査
Parasternal view： fair
Apical View： fair
AV organic change： MV organic change： AOD：30mm LADs：43mm IVC：
10mm/5mm
LVDd/Ds：85mm/76mm IVS d/s：9
LVPW
d/s：10
左室容量（Simpson法にて計測）
EDV：375ml ESV：289ml SV：85ml
CO=6.0l/min EF=23% FS=11%
Transmitral Flow：
E：0.43m/sec A：0.74m/sec E/A：
0.58 DT：103msec
Rhythm： sinus HR：68/min
AR：trivial MR：moderate
PR：mild TR：not traced
(2007.01.30)
【LA】大きさ：軽度拡大(+)
【LV】拡大(++)
壁運動：general hypokinesis
壁厚：正常範囲
dyssynchrony(+)
post-lat(短軸像3～6時、長軸像base)は
hypokinesis
ant-sep(短軸像10～2時、長軸像mid-apex)
はsevere hypokinesis
その他はほぼakinesis
【RA】拡大(-) 【RV】拡大(-)
【IVC】径：拡大(-) 呼吸性変動：(+)
【A弁】有意所見なし
【M弁】MRはcenterよりIII°
【P弁】 End-diastole 4.8mmHg
【Ｔ弁】TR描出されず
【TMF】【PVF】【TTF】【先天性心疾患】
【Summary】拡張型心筋症 (若干LVDd拡大か？)
→ 心機能は低下しているが心嚢液の貯留の記載はない
単純レントゲンの経過
2004/12/13
2005/7/25
2006/3/22
3月22日の胸部レントゲンおよびCTで異常を指摘されたため、呼吸器内科の共観となった。
画像所見は？疑う疾患は？
所見は？
06/03/22
入院時
胸部ＣＴ
所見は？
所見は？
所見は？
検討課題
 鑑別診断は？
 他に必要な検査は？
 治療法は？
以上を検討しておいてください。

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