もしも子供を診るときは 県立広島病院 研修医 杉本智裕 【症例】 4歳 男児 【主訴】 頭部打撲 【既往歴】 特記すべきことなし 【内服薬】 なし 【現病歴】 H22年11/20(来院前日) 21:30頃、兄弟で遊ん でいる際にマッサージチェアから転落。机と床で 右後頭部と左側腹部打撲。直後に近医受診する も、外傷は診れないと断られ様子を見ていた。 11/21 9:00当院救急外来を救急車で受診した。 当院受診までに10回程度の嘔吐があった。 【来院時現症】 体重:14.6kg,意識:清明・JCS 0 体温:37.3℃,血圧:156/86mmHg,脈拍:117/min SpO2:100%(room air) 対光反射:迅速、視野欠損:明らかなものなし 眼球結膜:黄染無し,眼瞼結膜:貧血なし 眼球運動:full&smooth,舌運動:良好、 咽頭発赤(-),口蓋扁桃腫大(-) 心音:雑音なし, 呼吸音:雑音なし 腹部:平坦・軟・圧痛無し 四肢:筋力低下あり(MMT3程度) • 鑑別診断 • 検査は?? 【血液検査】 11/21 9:30施行 WBC:7900/μl,Hb:13.2g/dl,Plt:10.4万/μl MCV:78.6,MCH:27.4,MCHC:34.9 AST:40IU/L,ALT:8IU/L,LDH:430IU/L, ALP:690U/L,CPK:120IU/L BUN:19.5mg/dl,Cre:0.17mg/dl Na:138mEq/l,K:4.7mEq/l,Cl:101mEq/l CRP:0.4mg/dl,FBS:93mg/dl 【CT所見】 硬膜外・硬膜下血腫なし・脳実質内の出血なし 骨折線なし • 細胞外液(ヴィーンF)点滴。 • 脳震盪の疑い。 • 意識状態など悪くなれば再診指示で帰宅。 • 後日血液検査については再検指示。 【経過】 11/22(受診翌日)になっても食事摂取できず、 何度も聞くと、右脇腹が痛いとの訴えがあった。 全身状態が悪く、近医小児科受診。意識レベ ルの低下も認められたため、当院小児科に救 急車で紹介受診・入院となった。 【来院時所見】 GCS:E2V4M6 JCS:10(傾眠傾向) BP:101/69,SpO2:100%(room air) 対光反射:両側迅速,左右差なし 眼球結膜:貧血なし,眼球結膜:黄染なし 腹部:平坦・軟・圧痛なし 上肢・下肢:麻痺なく指示通り動ける 大腿四頭筋・上腕二頭筋・三角筋:MMT5/5 左側胸部:擦過傷あり、腫脹・圧痛なし • 鑑別診断は?? • 検査は?? 頭部CT・胸部レントゲン・腹部レントゲン・腹部 エコー検査施行。 • 各種画像検査で特記すべき所見なし。 【血液検査】 11/22 12:30 施行 WBC:8100/μl,Hb:13.5g/dl,Plt:36.3万/μl MCV:79.4,MCH:27.3,MCHC:34.4 AST:30IU/L,ALT:8IU/L,LDH:225IU/L ALP:646U/L,γ-GTP:9U/L:23,T.Bil:0.6mg/dl BUN:15.3mg/dl,Cre:0.25mg/dl Na:128mEq/l,K:4.8mEq/l,Cl:94mEq/l CRP:0.5mg/dl,FBS:65mg/dl 【尿検査】 色調:淡黄色, 濁り(-), 比重:1.017, pH:5.5 蛋白定性:- 糖定性:- ウロビリノーゲン:+- ケトン体:3+ 潜血:- 白血球:- ビリルビン定性:- 亜硝酸塩反応:- 【血液検査】 総ケトン体:6940(基準値:26~122) アセト酢酸:1380(基準値:13~69) 【入院後経過】 アセトン血性嘔吐症を疑い、来院後血液検査 施行とともに急速点滴(ソリタT1 200ml)開始及 び20%ブドウ糖液30ml 静注施行。 その他外傷ないか精査。 精査をしている間に、徐々に意識レベルも改善 してきた。輸液をソリタT2 40ml/hrに変更。 夕方には空腹感を訴えハンバーガーを自分で 食べるまで回復。 入院翌日、全身状態軽快・食事摂取も良好で あったため退院となった。 アセトン血性嘔吐症とは • • • • • • • 2~10歳の小児に発症(乳児にはみられない) はっきりとした原因不明 感染、打撲、旅行などストレス後に生じる ケトーシスであるが低血糖発作はない 腹痛を訴えるが、腹壁緊張↓↓ 発熱や下痢は原則認めない 血中・尿中ケトンが強陽性血清Na・Cl、CO2の 低下とKの上昇を認める アセトン血性嘔吐症 • 脱水とアシドーシスを考慮し、重炭酸Naを含 む低・等張性脱水に準じた輸液をする。 • 低血糖はないことも多いが、ケトーシス改善 目的にブドウ糖投与も行う。 • 他の疾患を除外する。 ex:中枢神経疾患(てんかん、脳炎、髄膜炎) 腎疾患(慢性腎炎、尿毒症) 消化器疾患(肝炎、腸重積症、腹膜炎) 10回嘔吐している小児を帰宅させて よかったのか? ・神経内科医師による診察で神経脱落所見なし ・頭部CTで有意な所見を認めなかった ↓ 頭蓋内外傷による嘔吐は否定されたが、他の 原因は完全に否定されていない。 打撲に注意が行き過ぎ、他の疾患の可能性を 否定できていなかった。経過観察目的に入院 を考慮してもよかったかもしれない。 嘔吐を来たす原因の鑑別 ・①種々の臓器への刺激が末梢神経(迷走神経・ 交感神経、舌咽および三叉神経、前庭神経)の 求心路を経て伝わるもの • ②催吐物質によるchemoreceptor trigger zone(CTZ)が指摘され嘔吐中枢に至る経路 • ③脳圧亢進により直接嘔吐中枢が刺激される経 路がある。 初期輸液がヴィーンFでよかった? • 小児の輸液は糖入りがよい。 • Na量も細胞外液であるとやや負荷が大きい。 • 開始時はKフリーの方が無難。 • 浸透圧が高すぎる輸液は、血管を痛める可 能性もある ⇒ブドウ糖静注は50%ではなく20%で。 Na K Ca Cl lactate 糖 血清 142 5 5 103 生理食塩水 154 0 0 154 0 0 ヴィーンF 130 4 3 109 28 0 ソリタT1 90 0 0 70 20 2.60% ソリタT2 84 20 0 66 20 3.20% ソリタT3 35 20 0 35 20 4.30% ソリタT4 30 0 20 10 4.30% 頭部CT2回も撮影必要だったか? ・小児の頭部CTによる放射線暴露によって、悪 性腫瘍が増加するといわれています。 ・小児は放射線に対する感受性が成人の数倍 高い。 ↓ 適応を考慮すべき。 今回の症例では来院後ブドウ糖静注後徐々に 症状改善したため、その時点で中止を考慮し てもよかった。 最後に • 初期の印象だけで判断せず、症状の改善な ければ症候から考えられる鑑別疾患をもう一 度考慮する • 小児患者で嘔吐などで食事摂取不良時は尿 検査も考慮に おしまい ご清聴ありがとうございました<(_ _)>
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