もしも子供を診るときは

もしも子供を診るときは
県立広島病院研修医杉本智裕
【症例】
4歳男児
【主訴】
頭部打撲
【既往歴】特記すべきことなし
【内服薬】なし
【現病歴】
H22年11/20（来院前日） 21：30頃、兄弟で遊ん
でいる際にマッサージチェアから転落。机と床で
右後頭部と左側腹部打撲。直後に近医受診する
も、外傷は診れないと断られ様子を見ていた。
11/21 9：00当院救急外来を救急車で受診した。
当院受診までに10回程度の嘔吐があった。
【来院時現症】
体重：14.6kg,意識：清明・JCS 0
体温：37.3℃,血圧：156/86mmHg,脈拍：117/min
SpO2：100%（room air）
対光反射：迅速、視野欠損：明らかなものなし
眼球結膜：黄染無し,眼瞼結膜：貧血なし
眼球運動：full&smooth,舌運動：良好、
咽頭発赤（－）,口蓋扁桃腫大（－）
心音：雑音なし，呼吸音：雑音なし
腹部：平坦・軟・圧痛無し
四肢：筋力低下あり（MMT3程度）
• 鑑別診断
• 検査は？？
【血液検査】 11/21 9:30施行
WBC：7900/μl,Hb：13.2g/dl,Plt：10.4万/μl
MCV：78.6,MCH：27.4,MCHC：34.9
AST：40IU/L,ALT：8IU/L,LDH：430IU/L，
ALP：690U/L,CPK：120IU/L
BUN：19.5mg/dl,Cre：0.17mg/dl
Na：138mEq/l,K：4.7mEq/l,Cl：101mEq/l
CRP：0.4mg/dl,FBS：93mg/dl
【ＣＴ所見】
硬膜外・硬膜下血腫なし・脳実質内の出血なし
骨折線なし
• 細胞外液（ｳﾞｨｰﾝF）点滴。
• 脳震盪の疑い。
• 意識状態など悪くなれば再診指示で帰宅。
• 後日血液検査については再検指示。
【経過】
11/22（受診翌日）になっても食事摂取できず、
何度も聞くと、右脇腹が痛いとの訴えがあった。
全身状態が悪く、近医小児科受診。意識レベ
ルの低下も認められたため、当院小児科に救
急車で紹介受診・入院となった。
【来院時所見】
ＧＣＳ:E2V4M6
JCS：10（傾眠傾向）
ＢＰ：101/69,SpO2：100%(room air)
対光反射：両側迅速,左右差なし
眼球結膜：貧血なし,眼球結膜：黄染なし
腹部：平坦・軟・圧痛なし
上肢・下肢：麻痺なく指示通り動ける
大腿四頭筋・上腕二頭筋・三角筋：MMT5/5
左側胸部：擦過傷あり、腫脹・圧痛なし
• 鑑別診断は？？
• 検査は？？
頭部ＣＴ・胸部レントゲン・腹部レントゲン・腹部
エコー検査施行。
• 各種画像検査で特記すべき所見なし。
【血液検査】 11/22 12:30 施行
WBC：8100/μl,Hb：13.5g/dl,Plt：36.3万/μl
MCV：79.4,MCH：27.3,MCHC：34.4
AST：30IU/L,ALT：8IU/L,LDH：225IU/L
ALP：646U/L,γ-GTP：9U/L：23,T.Bil：0.6mg/dl
BUN：15.3mg/dl,Cre：0.25mg/dl
Na：128mEq/l,K：4.8mEq/l,Cl：94mEq/l
CRP：0.5mg/dl,FBS：65mg/dl
【尿検査】
色調：淡黄色, 濁り（－）, 比重：1.017, pH：5.5
蛋白定性：－
糖定性：－
ｳﾛﾋﾞﾘﾉｰｹﾞﾝ:＋－
ｹﾄﾝ体：3＋
潜血：－
白血球：－
ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ定性：－
亜硝酸塩反応：－
【血液検査】
総ケトン体：6940（基準値：26～122）
アセト酢酸：1380（基準値：13~69）
【入院後経過】
アセトン血性嘔吐症を疑い、来院後血液検査
施行とともに急速点滴（ｿﾘﾀT1 200ml）開始及
び20％ブドウ糖液30ml 静注施行。
その他外傷ないか精査。
精査をしている間に、徐々に意識レベルも改善
してきた。輸液をｿﾘﾀＴ2 40ml/hrに変更。
夕方には空腹感を訴えハンバーガーを自分で
食べるまで回復。
入院翌日、全身状態軽快・食事摂取も良好で
あったため退院となった。
アセトン血性嘔吐症とは
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•
2~10歳の小児に発症（乳児にはみられない）
はっきりとした原因不明
感染、打撲、旅行などストレス後に生じる
ケトーシスであるが低血糖発作はない
腹痛を訴えるが、腹壁緊張↓↓
発熱や下痢は原則認めない
血中・尿中ケトンが強陽性血清Na・Cl、CO2の
低下とKの上昇を認める
アセトン血性嘔吐症
• 脱水とアシドーシスを考慮し、重炭酸Naを含
む低・等張性脱水に準じた輸液をする。
• 低血糖はないことも多いが、ケトーシス改善
目的にブドウ糖投与も行う。
• 他の疾患を除外する。
ex:中枢神経疾患(てんかん、脳炎、髄膜炎）
腎疾患（慢性腎炎、尿毒症）
消化器疾患（肝炎、腸重積症、腹膜炎）
10回嘔吐している小児を帰宅させて
よかったのか？
・神経内科医師による診察で神経脱落所見なし
・頭部CTで有意な所見を認めなかった
↓
頭蓋内外傷による嘔吐は否定されたが、他の
原因は完全に否定されていない。
打撲に注意が行き過ぎ、他の疾患の可能性を
否定できていなかった。経過観察目的に入院
を考慮してもよかったかもしれない。
嘔吐を来たす原因の鑑別
・①種々の臓器への刺激が末梢神経（迷走神経・
交感神経、舌咽および三叉神経、前庭神経）の
求心路を経て伝わるもの
• ②催吐物質によるchemoreceptor trigger
zone(CTZ)が指摘され嘔吐中枢に至る経路
• ③脳圧亢進により直接嘔吐中枢が刺激される経
路がある。
初期輸液がｳﾞｨｰﾝFでよかった？
• 小児の輸液は糖入りがよい。
• Na量も細胞外液であるとやや負荷が大きい。
• 開始時はKフリーの方が無難。
• 浸透圧が高すぎる輸液は、血管を痛める可
能性もある
⇒ﾌﾞﾄﾞｳ糖静注は50%ではなく20%で。
Na
K
Ca
Cl
lactate
糖
血清
142
5
5
103
生理食塩水
154
0
0
154
0
0
ヴィーンF
130
4
3
109
28
0
ソリタT1
90
0
0
70
20
2.60%
ソリタT2
84
20
0
66
20
3.20%
ソリタT3
35
20
0
35
20
4.30%
ソリタT4
30
0
20
10
4.30%
頭部CT2回も撮影必要だったか？
・小児の頭部CTによる放射線暴露によって、悪
性腫瘍が増加するといわれています。
・小児は放射線に対する感受性が成人の数倍
高い。
↓
適応を考慮すべき。
今回の症例では来院後ﾌﾞﾄﾞｳ糖静注後徐々に
症状改善したため、その時点で中止を考慮し
てもよかった。
最後に
• 初期の印象だけで判断せず、症状の改善な
ければ症候から考えられる鑑別疾患をもう一
度考慮する
• 小児患者で嘔吐などで食事摂取不良時は尿
検査も考慮に
おしまい
ご清聴ありがとうございました<(_ _)>

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