2011年7月9日 日本周産期新生児医学会 周産期専門医制度暫定指導医 A講習会 周産期専門医に必要な医療連携 北里大学病院周産母子センター長 海野信也 Website: 「周産期医療の広場」：http://shusanki.org/ 周産期医療における医療連携 制度上の変化 • 2009年4月 消防法改正：2010年度中の搬送先受入基準の策定 • 2010年1月 「周産期医療体制整備指針」の改定 – 2010年度中に、都道府県で、中長期的な視点から『周産期医療体制整備計画』を 策定 – 『周産期医療体制整備計画』に盛り込むべき事項 • 周産期母子医療センター等の機能 – 総合、地域、その他の周産期医療関連施設の診療機能、病床数、確保すべき医療従事者 – 特に、母体救命症例への対応 • NICU病床の整備：1000出生あたり3床 • • • • • 周産期搬送体制：県域を越えた搬送体制の検討 周産期医療情報センターの機能及び体制 搬送コーディネーターの機能及び体制 周産期関連施設等の関係者に対する研修体制 NICU長期入院児に対する退院支援 周産期医療における医療連携 • 病院前 – 地域：周産期医療機関 • 診療所・一般病院・地域の周産期母子医療センター – 救急隊 – 広域:他県の周産期医療システム・周産期医療機関 • 病院内 – – – – 周産期センター内：産科と新生児科 産科：麻酔科 新生児科：小児科・小児外科 産科：救命救急センター・母体救命救急に関わる診療科 • 病院後 – 地域行政：保健師・助産師・児童相談所 – 逆搬送・再搬送・三角搬送 – 長期入院児の退院支援：在宅医療等 本日のテーマ • 母体救命救急体制の整備 • 搬送コーディネーター • 広域搬送体制 東京都母体救命搬送システム • 緊急に母体救命処置が必要な妊産褥婦（対象患者） について、救急医療と周産期医療が連携して、迅速 に受入先を確保 • 対象患者が、近くの救急医療機関で受け入れられな かった場合に必ず受け入れる「母体救命対応総合周 産期母子医療センター」を３か所確保 • 総合周産期センターと救命救急センターの緊密な連 携のもとに対象患者を必ず受け入れ、診断・処置等 を行う。 搬送先選定に要する時間を極力短縮し、 迅速に母体の救命処置を行う体制を整備 東京都母体救命搬送システムのイメージ 母体救命 と判断 直近の 救急医療機関 救急 部門 連携 周産期 部門 産科施設 ①要請 搬送途上も あたりながら ②119番 ④救急車搬送 東京消防庁指令室等 直近で受けられない場合 必ず受入れる ③要請 スーパー総合周産期センター 救命救急センター 総合周産期センター 連携 東京都母体救命搬送システムのイメージ 母体救命 傷病妊婦 ①119番 搬送途 上もあた りながら ②要請 救急隊 救急 部門 各消防本部指令室 ④救急車搬送 直近の救急医療機関 連携 ③要請 スーパー総合周産期センター 救命救急センター 連携 総合周産期センター 周産期 部門 母体救命搬送システム対象症例表 • 以下の疾患等の妊産褥婦で、緊急に母体救命処置が必要 なもの １．妊産褥婦の救急疾患合併 ①脳血管障害 ②急性心疾患 ③呼吸不全 ④重症感染 症,敗血症性ショック ⑤重症外傷，熱傷 ⑥多臓器機 能障害・不全 ２．産科救急疾患(重症) ①羊水塞栓症 ②子癇，妊娠高血圧症候群重症型 ③HELLP症候群,急性妊娠脂肪肝 ④出血性ショック ⑤産科ＤＩＣ ３．重篤な症状(診断未確定) ①意識障害 ②痙攣発作 ③激しい頭痛 ④激しい胸痛 ⑤激しい腹痛 ⑥原因不明のバイタルサイン異常 以上を呈し重篤な疾患が疑われる症例 ４．その他１～３に準ずるもので緊急に母体救命処置必要 なもの 東京都母体救命搬送システム 2009年3月25日～2010年8月31日 72件 東京都母体救命搬送システム 2009年3月25日～2010年8月31日 72件 東京都母体救命搬送システム 2009年3月25日～2010年8月31日 72件 病院選定時間 平均7.9分 東京都母体救命搬送システム 2009年3月25日～2010年8月31日 72件 入院まで（覚知～病着） 平均43分 平成22年度日本産科婦人科学会 周産期委員会 母体救命救急症例の実態に関する調査 周産期委員会委員長 斎藤 滋 周産期救急医療体制の構築とその対応に関する小委員会 小委員長 海野信也 委 員 池田智明、岡井 崇、久保隆彦、小林隆夫、中林正雄 解析担当：久保隆彦 平成22年3月23日 東京都周産期医療協議会会長 岡井崇先生 大阪府産婦人科診療相互援助システム会長 光田信明先生 神奈川県産科婦人科医会会長 東條龍太郎先生 母体救命救急症例の実態に関する調査に関するお願い 謹啓、時下益々ご清栄のこととお慶び申し上げます。 平成22年1月30日付で「周産期救急医療体制の構築とその対応に関する小委員会」からお願いいたしました「地 域における母体救命救急症例の予備的な実態調査」の件につきましては、早速ご協力いただけるとのご返事をい ただき大変感謝いたしております。 その後、神奈川県産科婦人科医会周産期医療対策部会でご検討いただき、さらに大阪府産婦人科診療相互援助 システム会長 光田信明先生ならびに国立循環器病センター池田智明先生のご意見をいただき、実際の調査項目 について再検討を行いました。 その結果、調査の効率性と有効性ならびに周産期・救急医療現場の先生方の負担軽減を考慮し、若干調査内容 を修正いたしたいと考えております。 基本的には、まず各地域での症例の発生状況を可能な限りもれなく把握することを目ざす。そのため最初の調査 では、症例の経過の詳細な内容は調査項目に含めない。症例の発生状況を確認した上で、必要と考えられる症例 についてより詳細な追加調査を行う、という手順で進めたいと考えております。 添付いたしますのが、現時点での調査項目案でございます。この調査は、いずれにいたしましても現場の先生方 に大変ご負担のかかるものではありますが、今後の周産期救急医療体制の整備のために各地域で必要な調査で あり、なにとぞお引き受けいただきますようにご検討のほどお願い申し上げます。 尚、ご提供いただいた情報につきましては、個人情報の保護に留意し、個別の医療機関や個人が特定されること のないように、十分に配慮して調査結果をまとめてまいります。何卒ご協力いただきますよう、お願い申し上げます。 謹白 調査名：日本産科婦人科学会周産期委員会 妊産褥婦 救命救急対応症例 実態予備調査 調査地域：東京都・大阪府・神奈川県 調査対象施設：妊産褥婦の救命救急対応を実際に受け入れている医療機関 調査対象期間：2009年1月1日より2009年12月31日 調査対象症例：以下の条件を満たす搬送症例および自施設発生症例 以下の疾患等の妊産褥婦で、緊急に母体救命処置が必要なもの 診断・判断の基準は、各医療機関に委ねるものとします。 「出血性ショック」については、出血量で一律に診断するのではなく、予定された輸血等以外に、ショックの治療が 必要となった症例を対象とすることを想定しています。その他の疾病についても同様の考え方で検討して下さい。 周産期センターだけでなくもっぱら救命救急センター等で対応した症例についても対象に含めます。各施設での 照会をお願いいたします。 妊産褥婦の救急疾患合併 脳血管障害 急性心疾患（心不全、虚血性心疾患等） 呼吸不全（肺血栓塞栓症、肺水腫、重症気管支喘息等） 重症感染症、敗血症性ショック 重症外傷（交通外傷等）、熱傷 多臓器機能障害・不全（肝不全、腎不全、薬物中毒等） 産科救急疾患（重症のもの） 羊水塞栓症 子癇、妊娠高血圧症候群重症型 HELLP症候群、急性妊娠脂肪肝 出血性ショック（前置癒着胎盤、弛緩出血、重症産道損傷等） 産科ＤＩＣ（常位胎盤早期剥離等） 重篤な症状（診断未確定） 意識障害 痙攣発作 激しい頭痛 激しい胸痛 激しい腹痛 原因不明のバイタルサイン異常 以上を呈し重篤な疾患が疑われる症例 その他1)-3)に準ずるもので緊急に母体救命処置が必要なもの 各地域での調査状況 ＜神奈川県＞ 周産期委員会の個票に記載 2009年1月ー12月 185例集積 ＜東京都＞ 東京都の実施した調査のまとめのみ 2009年3月ー2010年12月 142例の集積 101例：東京都母体救命搬送システムによる母体救命搬送事案 41例：事後にスーパー母体救命に相当すると判断された報告事例 ＜大阪府＞ 調査期間を2010年8月ー2011年1月 167施設に依頼し54施設より回答 252例 185例＋142例＋252例＝579例を分析 母体救急の実態調査の概要 疾患・症候 症例数 脳血管障害 急性心疾患（心不全、虚血性心疾患等） 妊産褥婦の 救急疾患合併 呼吸不全（肺血栓塞栓症、肺水腫、重症気管支喘息等） 重症感染症、敗血症性ショック 重症外傷（交通外傷等）、熱傷 多臓器機能障害・不全（肝不全、腎不全、薬物中毒等） 羊水塞栓症 重症の 産科救急疾患 子癇、妊娠高血圧症候群重症型 HELLP症候群、急性妊娠脂肪肝 出血性ショック（前置癒着胎盤、弛緩出血、重症産道損傷等） 産科DIC（常位胎盤早期剥離等） 意識障害 痙攣発作 重篤な症状 （診断未確定） 激しい頭痛 激しい胸痛 激しい腹痛 原因不明のバイタルサイン異常 その他上記に準じた症候を呈し、緊急に母体救命処置が必要だった症例 神奈川県 大阪府 東京都 合計 185 252 142 579 9 3 1 1 3 7 2 53 14 53 31 1 0 0 0 3 0 4 6 4 5 2 2 4 0 6 16 145 25 8 3 3 0 6 0 17 14 1 5 2 4 2 5 11 4 41 28 8 7 1 1 4 2 2 29 8 11 5 9 13 7 70 34 239 84 17 10 4 1 13 2 23 母体救急の疾患・症候（東京都、神奈川県、大阪府 n=579 ） 4％ 8％ 13％ 妊産褥婦救急疾患合併 重症産科救急疾患 75％ 重篤症状（診断未確定） その他緊急症例 母体救急の疾患・症候（東京都、神奈川県、大阪府 n=579 ） その他母体救命処置が必要だった症例 23 原因不明のバイタルサイン異常 2 13 1 4 10 17 激しい腹痛 激しい胸痛 激しい頭痛 痙攣発作 意識障害 84 産科DIC（常位胎盤早期剥離等） 出血性ショック（前置癒着胎盤、弛緩出血、重症産道損傷等） 239 34 HELLP症候群、急性妊娠脂肪肝 70 子癇、妊娠高血圧症候群重症型 羊水塞栓症 7 多臓器機能障害・不全（肝不全、腎不全、薬物中毒等） 13 9 重症外傷（交通外傷等）、熱傷 重症感染症、敗血症性ショック 5 11 8 呼吸不全（肺血栓塞栓症、肺水腫、重症気管支喘息等） 急性心疾患（心不全、虚血性心疾患等） 29 脳血管障害 0 50 100 150 200 250 300 小括 1 （母体救急の解析） ・大量出血を伴う母体救急症例が約6割（57％）を占める 出血性ショック：41％、早剥を含めた産科DIC：15％、羊水塞栓：1％ ・PIHを基盤とする子癇、HELLP症候群が約2割（18％）を占める 子癇・重症PIH：12％、HELLP症候群・急性妊娠脂肪肝：6％ ・今回の調査の背景分娩数は約30万 ・母体救命のための搬送率：579/300,000＝約520分娩に1人 ・分娩時の脳血管障害発生率：29/300,000＝約1,0000分娩に1人 ・大量出血での母体救急発生率：199/300,000＝約900分娩に1人 母体救急で母体死亡・児死亡（死産を含む）となった疾患・症候 （母児予後の判明している327例を検討） 不明 1/6（17％） 原因不明のバイタルサイン異常 1/6（17％） 激しい腹痛 児死亡 （48例） 母体死亡 （17例） 激しい胸痛 激しい頭痛 痙攣発作 意識障害 1/59（2％） 33/59（56％） 産科DIC（常位胎盤早期剥離等） 出血性ショック（前置癒着胎盤、弛緩出血、重症産道損傷等） 4/94（4％） 4/94（4％） HELLP症候群、急性妊娠脂肪肝 3/64（5％） 子癇、妊娠高血圧症候群重症型 羊水塞栓症 3/7（43％） 1/7（14％） 2/7（29％） 3/7（43％） 1/3（33％） 1/3（33％） 1/6（17％） 1/6（17％） 多臓器機能障害・不全（肝不全、腎不全、薬物中毒等） 重症外傷（交通外傷等）、熱傷 重症感染症、敗血症性ショック 呼吸不全（肺血栓塞栓症、肺水腫、重症気管支喘息等） 急性心疾患（心不全、虚血性心疾患等） 4/23（17％） 脳血管障害 0 5 10 1/23（4％） 15 20 25 30 35 小括 2 （母体死亡） ・母体死亡は18件あり、母児予後の判明している東京都、神奈川県の約 30万出生の背景から考えると、妊産婦死亡は6/10万出生となり、ほぼ 日本平均と同じであった。 ・妊産婦死亡実数は、出血がらみが5人、脳血管障害が4人、羊水塞栓症 が4人と多かった。 ・発症母体救急数を分母とした死亡率は、 ①羊水塞栓症：57％（4/7） ②重症感染症：20％（1/5） ③外傷・自殺・事故：22％（2/9） ④脳血管障害：14％（4/29） ⑤肺梗塞などの呼吸不全：9％（1/11） と順に高率であった。 ・死亡実数の多かった大量出血がらみは発症数が多く、死亡率は低率で あった。出血性ショック：2％（4/239）、早剥を含むDIC：1％（1/84） 小括 3 （児死亡） ・母体救急での児死亡（胎内死亡、死産、新生児死亡、乳児死亡）は 15％（48/327）と高率であった。 ・児死亡実数48人中、 ①早剥を含むDIC：33人（69％） ②出血性ショック：4人（8％） ③子癇を含むPIH：3人（6％） ④外傷・自殺・事故：3人（6％）が多く認められた。 ・発症母体救急数を分母とした死亡率は、 ①早剥を含むDIC：56％（33/59） ②外傷・自殺・事故：43％（3/7） ③重症感染症：33％（1/3） ④羊水塞栓症：14％（1/7） ⑤子癇を含むPIH：5％（3/64） ⑥脳血管障害：4％（1/23） ⑦出血性ショック：4％（4/94）と順に高率であった。 神奈川県 母体救命救急症例の実態に関する調査 • 対象：神奈川県周産期救急ネットワーク参加 31施設 • 調査期間：2009年1月から12月まで • 参加施設：28施設 • 個票提出症例：176症例 神奈川県 母体救命救急症例の実態に関する調査 症例の概要 合計 羊水塞栓 弛緩出 経腟分娩 血 帝王切開 子宮破裂 分娩時 出血多 頸管・膣壁裂傷 量 癒着胎盤 その他 急性腹症 常位胎 児生存 盤早期 児死亡 剥離 児生存 児死亡 PIH 子癇 等 HELLP AFLP 子宮外妊娠 その他 脳出血 意識障害 脳梗塞 外傷 心疾患 薬物中毒 多臓器機能障害 その他 合計 176 2 (2) 15 3 6 4 4 11 1 自院 67 1 3 1 1 1 4 6 他院→自院 76 1 12 2 4 3 自宅→自院 22 3 1 1 1 19 5 7 4 3 15 2 7 3 3 38 2 12 13 1 6 1 8 (1) 1 3 3 2 5 1 22 1 3 3 14 1 9 7 1 3 1 1 2 1 1 3 1 1 3 1 3 1 2 2 2 5 1 自宅→他院→自院 11 1 1 神奈川県 母体救命救急症例の実態に関する調査 羊水塞栓 病名 所用 時間 (分） 母体 予後 児予 後 40 41 Oxytocin誘発・ 分娩 診療 人工破膜・持続 時 所 徐脈・強直性痙 攣・意識消失 羊水塞栓症 20 死亡 不良 31 39 分娩 自院 時 羊水塞栓症 死亡 良 年 週 齢 数 発生 時期 場所 症状 神奈川県 救命救急症例の実態に関する調査 脳血管障害 年 齢 週 数 時期 発生 場所 症状 病名 所用時 間(分） 母体予 後 児予 後 19 40 妊娠 自宅 頭痛・左半身麻 痺 脳梗塞 205 良 良 24 14 妊娠 自宅 頭痛・嘔吐 モヤモヤ病・右視 床出血 48 死亡 流産 31 40 産褥 自院 頭痛 皮質下出血 良 良 43 35 妊娠 自宅 意識障害 脳内出血 180 良 良 39 18 妊娠 帰省 中 頭痛・嘔吐 AVM 脳出血 SAH 325 片麻痺・構 音障害 良 31 37 分娩 病院 PIH 頭痛 脳出血・HELLP 292 片麻痺 良 38 33 産褥 自院 早剥・産褥 HELLP 子癇・SAH 良 良 39 39 妊娠 自宅 未受診・意識障 害・痙攣 脳動脈瘤破裂 感覚失 語 良 35 40 分娩 自院 意識障害 前頭部脳出血 良 良 41 神奈川県 母体救命救急症例の実態に関する調査 常位胎盤早期剥離 • 症例数 33 – 帝切と保存療法のみ: – DIC・輸血・TAE・子宮全摘等: • • • • 平均母体年齢 平均発症週数 発症時期 発生場所 • 母体予後 • 児予後 – 良好 – 胎児死亡 – 新生児死亡 13例 20例 33歳 33.8週（25-40週） 妊娠中 27 分娩時 6 自院 7 自宅 11 診療所 9 病院 6 脳出血1例以外は良好 16 14 2 今後実施しなければならない事項 ◆母体死亡症例の搬送についての詳細な分析（時間、発生場所、 死亡を回避できたか等） ◆児死亡の詳細な分析 ◆児死亡を回避するための対策、搬送システムの変更も含めて ◆今回の分析から母体救急搬送システムの再検討 母体救急の搬送の約半数を占める大量出血の対策 死亡率の高い羊水塞栓への新しい治療戦略の確立 死亡実数の多い脳血管障害への新しい妊婦健診体制の開発 東京都周産期搬送コーディネータ実績 2009年8月31日ー2010年8月31日 ブロック別依頼件数と受入件数 東京都周産期搬送コーディネータ実績 2009年8月31日ー2010年8月31日 転院搬送理由と一般通報初診時診断名 東京都周産期搬送コーディネータ実績 2009年8月31日ー2010年8月31日 一般通報200件のかかりつけ医対応困難理由 母体搬送受入の県内完結の有無 県内施設が 受け入れる 限られた地域のみ 県外搬送を行う 県外搬送を検討 全国周産期医療（MFICU）連絡協議会 2007年調査 周産期センター間の連携 県境をどうまたぐか 提案 • 広域搬送症例を分娩不可避の症例のみ、最小限に絞る – 県の周産期医療協議会等で決めておく – 原則は県内受入・広域搬送は緊急避難 – 最緊急・緊急のせっぱ詰まった搬送依頼は他県には行わない • 都道府県間で、広域搬送の基本的ルールを定める – 原則として総合周産期母子医療センター間でのみ行う – 搬送もと施設は個別交渉しない – 搬送と（生まれない場合の母体、生まれた場合の新生児の）戻り搬送を、送った県 の責任で実施することを明記する – 送った県は、受け入れ可能になり次第、戻り搬送を行う(県が経費負担する） • 他県からの受入状況・他県への送出状況を各県で集計し、システムの再調整 を行う • 現実に相互搬送の多い都道府県による広域周産期医療システムを整備する – 広域搬送のための空床情報提供システム – 広域搬送を可能にするシステム • 救急隊の県外搬送への対応 • ヘリコプター搬送体制の整備 周産期搬送ルール化 都と３県 新年度検討 病院選定など連携 東京新聞2010年1月11日 朝刊 • • • • • 妊婦や新生児ら周産期医療の救急搬送などをよりスムーズにするため、東 京都は新年度、隣接する神奈川、千葉、埼玉県に呼び掛け、都県境を越えた 相互搬送のルールづくりの検討を始める。搬送先の病院を選ぶ時間の短縮など が狙いで、今夏までに一定の方向を取りまとめたい考えだ。 現在、かかりつけ医からの転院や、一般通報の患者搬送は各都県域内で行うことが 基本。都県境を越えた周産期搬送は、医療機関が個別に受け入れ先を探している。 ルール化では、たとえば搬送の依頼は各都県のコーディネーターが一元的に 受け付け、病状の軽重なども考慮した上で運び先を選ぶことを想定。受け入れ 医療機関が特定の病院に偏ることを解消したり、搬送時間を短縮したりすることを目指 す。 ただ新生児集中治療室（ＮＩＣＵ）などの医療態勢は、都内が他県よりも進んでいるこ とから、相互搬送といっても都内への搬送が過度に増える可能性もあるため、当面は、 やむを得ない場合だけ、広域搬送する仕組みについて検討する方向だ。 都はこの検討に合わせ、都内の周産期母子医療センターなど約四十医療機関を対 象に、都外からの受け入れや都外への搬送実態を調査する。
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